Bronchiolite nei neonati, ritorno al futuro

Pneumologia
Il recente aggiornamento sulle linee guida relative alla bronchiolite nei neonati (fino a 23 mesi di vita) da parte dell’American Academy of Pediatrics (Aap) ha evidenziato la necessità di evitare interventi superflui e non dimostrati, richiamando alla memoria le raccomandazioni proposte mezzo secolo fa. È quanto hanno affermato gli eserti in materia in un editoriale pubblicato su Pediatrics.

Il dottor Ricardo A. Quinonez, dalla Division of Pediatric Hospital Medicine in the Department of Pediatrics at Baylor College of Medicine, Children's Hospital di San Antonio, in Texas, e il dottor  Alan R. Schroeder, dal Department of Pediatrics at Santa Clara Valley Medical Center di San Jose, in California, paragonano le line guida riviste, emesse nell’ottobre del 2014, con quelle pubblicate nel 1956 dal dottor Howell Wright e dal dottor Marc O. Beem, supportando quest’ultime e il loro principio di “primum non nocere”.

Il motivo per il quale gli esperti più di 50 anni fa suggerivano questo principio era perché consideravano la bronchiolite virale acuta come una malattia autolimitata con una prognosi relativamente buona;  tale principio suggeriva quindi di mitigare l’ansia di fare qualcosa.

Sulla base delle moderne evidenze, le nuove linee guida dell’Aap prendono una strada simile, raccomandando il non utilizzo del salbutamolo, dell’adrenalina, dei corticosteroidi sistemici, della fisioterapia respiratoria e degli antibiotici. Inoltre, gli esperti rinviano al giudizio clinico la somministrazione di ossigeno supplementare o l'uso dell’ossimetro di impulso.

Il dottor Quinonez e il dottor Schroeder scrivono: “Il fare qualcosa ha sconfitto la vigile attesa. I farmaci, i test e le procedure continuano ad essere utilizzate abbondantemente, nonostante decenni di ricerca confermino la loro inutilità”.

Diversamente le nuove linee guida, che gli autori chiamano "coraggiose e audaci," sottolineano di evitare gli interventi che scarseggiano nel favorevole rapporto rischio-beneficio e consigliano invece di focalizzarsi sui risultati significativi, come l’ospedalizzazione, la durata del soggiorno e la durata dei sintomi.

Delle 14 raccomandazioni presenti nel nuovo documento, 10 sono focalizzati su test o trattamenti da evitare ma "Siamo sicuri che due raccomandazioni in particolare susciteranno delle polemiche: la prima riguarda le prove dei broncodilatatori e la seconda l’ossimetro a impulso continuo” affermano gli esperti.

Gli autori sono convinti che l’utilizzo di farmaci sopraelencati abbia effetti clinici marginali, inoltre esistono evidenze che i trattamenti nebulizzati aumentano la permanenza negli ospedali e la richiesta di ossigeno oltre a presentare gli effetti avversi dei broncodilatatori come tachicardia, tremore e ipossiemia, già esposti in precedenza dagli esperti Wright e Beem.

Sulla seconda raccomandazione, che ha già scatenato qualche controversia, gli autori credono che si tratti di una tecnologia che introduca una sovra-diagnosi di ipossiemia.

La posizione di molti pediatri e di diversi esperti non è in accordo con le nuove linee guida.

La dottoressa Jean Ogborn, pediatra di medicina d’urgenza al Johns Hopkins Children's Center e professoressa di Pediatria al Johns Hopkins School of Medicine, a Baltimore, nel Maryland, ritiene che  gli autori dell’editoriale siano sulla giusta strada ma avverte che la realizzazione di ciò potrebbe rappresentare una sfida poiché i medici e i genitori di oggi sono più propensi nell’intervenire a ogni problema in quanto la nostra cultura è in accordo con il “fare qualcosa”, sperando che presto si arrivi a “qualcosa di giusto”.

"Credo che la terapia di supporto sia una terapia più appropriata rispetto agli steroidi e al salbutamolo per i bambini con bronchiolite” ha detto la dottoressa Ogborn, “Ciò però deve anche essere associato all’attenta osservazione e alla riconsiderazione che siamo in grado di rilevare una piccola, ma importante, percentuale di neonati che stanno raggiungendo uno stato di spossatezza o insufficienza respiratoria, in tempo per intervenire con una gestione più aggressiva, come un supporto respiratorio (Pressione positiva continua alle vie aeree) o un alto flusso di ossigeno o anche la ventilazione meccanica".

La dottoressa Ogborn inoltre incoraggia i medici a effettuare esami fisici, con frequenti riesami, seguendo lo stato di idratazione del neonato e le sue richieste metaboliche, in modo che i medici stessi possano riorientare il loro pensiero e acquisire esperienza con questa pratica clinica.

Da parte loro, i dottori Quinones e Schroeder sperano che i medici accolgano queste nuove raccomandazioni e abbraccino in maniera sicura la “teoria del far meno”.

Monica Guarini

Quinonez R. A. et al. Safely Doing Less and the New AAP Bronchiolitis Guideline. Pediatrics. 2015 Apr 6. pii: peds.2014-3703.
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