Covid-19, nuove linee guida per la gestione dei pazienti critici

Pneumologia

La SSC (the Surviving Sepsis Campaign) ha recentemente pubblicato su Jama le linee guida per la gestione dei pazienti critici affetti da Covid-19. Il documento che, nell'intenzione del panel di esperti coinvolto (36 esperti provenienti da 12 Paesi), sarÓ aggiornato regolarmente sulla base della disponibilitÓ di nuove evidenze scientifiche, si compone di 53 raccomandazioni relative al controllo e alla diagnosi dell'infezione, al supporto emodinamico, al supporto ventilatorio e alla terapia.

La SSC (the Surviving Sepsis Campaign) [Ndr: un'iniziativa globale frutto della collaborazione tra ESCIM - the Society of Critical Care Medicine – ed ESICM - the European Society of Intensive Care Medicine] ha recentemente pubblicato su Jama le linee guida per la gestione dei pazienti critici affetti da Covid-19.

Il documento che, nell'intenzione del panel di esperti coinvolto (36 esperti provenienti da 12 Paesi), sarà aggiornato regolarmente sulla base della disponibilità di nuove evidenze scientifiche, si compone di 53 raccomandazioni relative al controllo e alla diagnosi dell'infezione, al supporto emodinamico, al supporto ventilatorio e alla terapia.

Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le opportune valutazioni e approfondimenti, segnaliamo che 4 raccomandazioni delle 53 implementate rappresentano le pratiche basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili (best practices).

Nello specifico:
  • il personale sanitario che si trova a gestire l'operatività di procedure che generano aerosol (es: intubazione, broncoscopia...) in pazienti con Covid-19 dovrebbe indossare maschere respiratorie (N95, FFP2 o equivalenti) – invece delle mascherine chirurgiche – in aggiunta ad altro equipaggiamento personale protettivo (es: guanti, tuta e protezione oculare)
  • Le procedure che generano aerosol dovrebbero essere effettuate su pazienti con Covid-19 nei reparti di Terapia Intensiva in ambienti a pressione negativa, se disponibili, concepiti per prevenire la diffusione di patogeni contagiosi da ambienti diversi
  • L'intubazione endotracheale dei pazienti con Covid-19 dovrebbe essere effettuata da personale sanitario con esperienza nella gestione delle procedure relative alle vie aeree respiratorie per minimizzare il rischio di tentativi e il rischio di trasmissione 
  • I pazienti adulti con Covid-19 in procinto di essere sottoposti a ventilazione a pressione positiva non invasiva o a incannulazione nasale a flusso elevato dovrebbero essere attentamente monitorati per il rischio di peggioramento dello stato respiratorio e, se necessario, devono essere intubati.

Alcune questioni sulla terapia emerse dalle linee guida
1) Corticosteroidi: trattare o non trattare?
In letteratura è stata documentata da tempo l'esistenza di un'associazione tra l'impiego di corticosteroidi sistemici e un innalzamento della mortalità nei pazienti con polmoniti virali. Questa associazione, però, potrebbe essere viziata dall'osservazione che i pazienti più malati sono quelli che tendo a ricevere con maggior frequenza corticosteroidi.

La presenza di dati molto limitati provenienti da pazienti con Covid-19, come pure di dati provenienti da pazienti affetti da SARS e da MERS suggerisce anch'essa che il trattamento con corticosteroidi sistemici potrebbe risultare nocivo.

In ragione della limitata disponibilità di dati sull'argomento e dei dubbi relativi all'effetto del trattamento con steroidi sistemici nei pazienti con Covid-19, gli estensori delle linee guida hanno implementato una raccomandazione debole a sfavore dell'impiego di questi farmaci nei pazienti con Covid-19.

Ciò detto, alcune evidenze indirette provenienti da trial clinici randomizzati condotti su pazienti con sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS) hanno mostrato, per contro, la capacità degli steroidi sistemici di ridurre la durata della ventilazione meccanica, nonché la mortalità di questi pazienti.

Non solo: i risultati di un recente studio osservazionale cinese (2) (NdR: di cui abbiamo già reso conto recentemente su Pharmastar) hanno suggerito come l'impiego di corticosteroidi sia in grado di ridurre la mortalità in pazienti Covid-19 con ARDS.

Queste osservazioni hanno portato all'implementazione di una raccomandazione debole a favore dell'impiego di questi farmaci in pazienti Covid-19 con ARDS.

2) Antibioticoterapia empirica: sì o no?
Per quanto la malattia Covid-19 sia causata da un virus, le linee guida hanno fortemente  raccomandato il ricorso all'antibioticoterapia empirica in pazienti con Covid-19 e  insufficienza respiratoria sottoposti a ventilazione meccanica. Il ricorso a questa pratica  terapeutica, tuttavia, deve essere limitato al minor tempo possibile sulla base dei  risultati de test microbiologici e sulla valutazione dello stato clinico dei pazienti.

La valutazione per una riduzione progressiva dell'impiego di antibiotici dovrebbe essere  effettuata su base giornaliera.

A questo riguardo, il panel di esperti ha sottolineato l'assenza di trial clinici che abbiano  valutato l'impiego di antibiotici in pazienti con Covid-19, per cui la raccomandazione  implementata si basa sul trattamento di altre polmoniti virali, come nel caso  dell'influenza.

La preoccupazione degli esperti del panel che ha motivato l'implementazione della  raccomandazione in questione è stata quelle di controllare le coinfezioni o superinfezioni  batteriche nei pazienti con Covid-19. Per quanto la prevalenza delle superinfezioni  batteriche nei pazienti con Covid-19 non sia ancora chiara, in ragione della limitata  disponibilità di dati a riguardo, è stato ricordato come il 18% dei pazienti critici con MERS  fosse affetto da coinfezione batterica e solo il 5% da coinfezione virale.

Nicola Casella

Bibliografia
Poston JT et al. Management of Critically Ill Adults With COVID-19. JAMA. Published online March 26, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4914
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