Prende il via una nuova strategia per eliminare la tubercolosi, iniziando dai paesi con bassi livelli di malattia. L’iniziativa è stata ufficializzata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), insieme alla European Respiratory Society (Ers) ed è stata presentata pochi giorni fa durante il Congresso annuale dell'Ers, che si è tenuto a  Monaco di Baviera, in Germania,

A oggi sono 33 (1)  i paesi e territori che presentano meno di 100 casi di tubercolosi per milione di abitanti. I rappresentanti di questi paesi hanno firmato un piano di azione nel corso di una riunione  che si è tenuta a Roma nel mese di luglio, co-ospitata dall’Oms e dall’Ers in collaborazione con il Ministero della Salute della Repubblica Italiana.

Nelle aree coinvolte dal progetto, sono 155 mila le persone che ogni anno si ammalano di tubercolosi e, tra queste, 10 mila ne muoiono.

A livello globale, la TB è ancora una pandemia di primaria importanza, con 8.6 milioni di nuovi casi e 1.3 morti al mondo ogni anno. Inoltre, l’emergere di forme resistenti a quasi tutti i farmaci disponibili e l’associazione con l’HIV/AIDS rappresentano grandi sfide per chi si occupa di questa malattia.

Il piano presentato a Monaco delinea una prima fase di "pre-eliminazione", con l'obiettivo di avere in questi paesi, entro il 2035, meno di 10 nuovi casi di tubercolosi all'anno per milione di persone. Entro il 2050, l'obiettivo è quello di raggiungere la piena eliminazione della tubercolosi, definita come meno di un caso per milione di persone all'anno.



Il professor Giovanni Battista Migliori, segretario generale dell’Ers e direttore del Centro di Collaborazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la tubercolosi e le malattie polmonari, ha dichiarato a PharmaStar: "L'obiettivo finale delle autorità della sanità pubblica internazionale e nazionale è l'eliminazione della tubercolosi. Anche se la malattia è diminuita in modo sostanziale nei paesi ad alto reddito, non dobbiamo essere compiaciuti. Recentemente, sono comparsi nuovi ceppi della malattia che sono resistenti ai farmaci comunemente usati e dobbiamo rafforzare il nostro impegno a porre fine alle epidemie di tubercolosi a livello mondiale".

La globalizzazione e l'aumento dei movimenti di popolazioni permettono alla TB, una malattia infettiva aerea, di continuare a diffondersi tra comunità e paesi. Per eliminare la malattia nei paesi in cui la malattia ha minore impatto sarà fondamentale aumentare la prevenzione e la cura della TB nei paesi in cui essa ha un’alta incidenza. Questa interdipendenza impone un'azione concertata, stretta collaborazione tra i paesi con elevato e basso carico di tubercolosi, e la mobilitazione di risorse internazionali.

Raggiunto telefonicamente, il professor Migliori ci ha dichiarato “Eliminare la tubercolosi è come combattere una guerra, ed occorrono tre armi per poter vincere: la prevenzione, la diagnosi e la terapia. Se avremo la convergenza di un nuovo vaccino, nuovi farmaci e test rapidi di diagnostica potremo raggiungere gli obiettivi entro i tempi prefissati”.

Snocciolando i temi in questione, il professor Migliori, eccellenza mondiale nel campo della tubercolosi, ci ha detto "Avremmo bisogno di un nuovo vaccino che possa avere una maggiore efficacia di quello esistente (BCG, o bacille Calmette-Guerin,) è un vaccino “fiacco”  che lavora solo per prevenire le forme ematogene nei bambini mentre sembra poco efficace nell’adulto e che è stato abbandonato già da tempo nei paesi a bassa incidenza in quanto i vantaggi erano inferiori ai costi. Secondo le stime dell’Oms ci dovrebbe essere un nuovo vaccino disponibile non prima del 2024”.

Diagnosi sempre più accurate e veloci “Per quanto riguarda la diagnosi di malattia abbiamo G-next, una piattaforma che ci permette di sapere, in meno di due ore, se c’è l’infezione e se è presente la resistenza ai farmaci; questa piattaforma è in continuo movimento e ci aspettiamo in futuro di avere altri risultati su altri farmaci”.

I test rapidi per la diagnosi di tubercolosi sono basati sull’amplificazione degli acidi nucleici e abbreviare il tempo richiesto per la diagnosi della tubercolosi, portandola da settimane a poche ore. Questi test sono in grado di rilevare la presenza di Mycobacterium tuberculosis in campioni clinici.

L’eliminazione della malattia prevede inoltre il controllo inteso come identificare i casi contagiosi, curarli e, in questa maniera diminuire la circolazione dei bacilli nella comunità; “Dovremmo riuscire a creare delle generazioni prive di infezioni latenti e per fare ciò è necessario avere dei test che riescano ad identificare gli individui infettati in maniera molto molto precoce”.

A tal proposito c’è il test IGRA (γ-interferon releasing assay), che presenta dei vantaggi rispetto al Mantoux, e si sta aspettando l’arrivo della seconda generazione di questo test. La sensibilizzazione alla malattia può essere accertata tramite la reazione cutanea all’iniezione intradermica di tubercolina (test cutaneo della tubercolina secondo Mantoux) o in laboratorio con la misurazione della produzione di interferone gamma da parte dei linfociti T stimolati in vitro (test IGRA).

Due nuovi farmaci per le forme più difficili “Ma il discorso chiave è quello sui farmaci” ha continuato Migliori “la cui evoluzione è stata meno veloce rispetto ai sistemi diagnostici; ora possiamo però lavorare su due nuovi farmaci, delamanid e bedaquilina, che sembrano avere un profilo di safety e tollerabilità incoraggiante  e promettono di cambiare radicalmente l’approccio della terapia. Anche se per avere un profilo completo, e soprattutto capire bene il loro place in therapy,  devono essere ancora completati gli ultimi trial”.

Entrambi i farmaci sono approvati da Ema e Fda, anche se per delamanid l’approvazione è condizionata al completamento di nuovi trial.

“Per questi farmaci- prosegue Migliori- l’Oms procede con cautela e ha rilasciato da poco una linea guida sull’uso di bedaquilina che in pratica ne prevede l’uso solo in centri ad alta specializzazione e per pazienti selezionati. Per ora quindi si usano solo nei casi più gravi per i quali non vi sarebbero altre alternative. Vedremo col tempo quale sarà il loro giusto impiego, penso che il loro uso possa diventare molto più ampio, alla luce di un buon rapporto tra efficacia e tollerabilità. Per delamanid la linea guida dell’Oms è attesa a breve, è riteniamo possa essere molto simile a quella già rilasciata per bedaquilina”.

Sempre sul fronte della terapia, si sta anche lavorando nella direzione di utilizzare meglio farmaci che già conosciamo. “Un approccio che sembra molto promettente –continua Migliori-  è quello dell’uso più accurato di farmaci come lenizolid (un antibiotico attivo contro i Gram +, ceppi MRSA e VRS e mycobacterium). Il farmaco è efficace nel contrastare la TB multiresistente ma è anche potenzialmente tossico specie per l’uso prolungato richiesto per combattere il mycobacterium. “

Grazie a una nuova tecnologia, la TDM (Therapeutic Drug  Monitoring), che richiede una serie di misurazioni del livello ematico del farmaco, è possibile stabilire per uno specifico paziente quale sia la dose giusta che sta al di sopra della MIC (minima concentrazione inibente). “Così non si rischia di darne troppo (o troppo poco) e di arrivare a dosaggi tossici per il malato –dice Migliori-.
Per ora questa tecnica viene impiegata in pochi centri al mondo, per esempio in uno olandese dove così facendo è stata drammaticamente aumentata la tollerabilità della terapia antibiotica. Si spende anche meno perché il costo dell’esame è ripagata da un paio di giorni di terapia. Per ora esiste una tecnica non ancora standardizzata ma ci sembra una via molto promettente”.

Un discorso analogo a linezolid riguarda l’antibiotico imipenem e anche altri farmaci.

“Un altro aspetto importante –prosegue Migliori- è di “preservare i farmaci validi per evitare la diffusione delle resistenze. Ad esempio in Norvegia l’uso della rifampicina è limitato alla cura dei pazienti con TB, non può essere usato in altri casi, tranne che per la meningite, ma solo su specifica approvazione”

E in Italia qual è la situazione? “In Italia i casi di TB sono rimasti abbastanza stabili negli ultimi anni –prosegue Migliori-  circa 4.000-5.000 nuovi casi per anno, anche se è aumentata la proporzione dei casi importati. Per quanto concerne i casi di TB multiresistente (Multidrug-resistant TB, MDR TB) non ci sono dati precisi, anche perché la regionalizzazione della sanità non ha certo favorito un approccio globale, ma si stima che siano 100-200 per anno. Sono casi molto difficili da trattare, anche mortali, perchè sono sostenuti da germi per i quali per ora non esistono cure efficaci. Questi pazienti devono essere strettamente isolati dagli altri e rappresentano anche un vero problema sanitario”.

La lotta alla tubercolosi sta però facendo passi in avanti e lo scorso mese di maggio è stata approvata dall'Assemblea mondiale della sanità una risoluzione nota come strategia "EndTB".

Tornando al progetto di lotta concertata nei 33 Paesi in cui la malattia è meno diffusa , il dottor Mario Raviglione, Direttore del Programma TB Globale dell'OMS, ha dichiarato "Questi paesi riconoscono la necessità comune di ri-energizzare gli sforzi per eliminare la tubercolosi come un problema di salute pubblica e prevenirne la rinascita. Essi hanno già i mezzi per ridurre i casi di tubercolosi in modo significativo entro il 2035 e possono agire da pionieri a livello mondiale" .

"Poiché i tassi di TB si sono ridotti in molti di questi paesi, l'attenzione a questa minaccia della sanità pubblica è diminuita e la capacità di rispondere potrebbe essere indebolita. La chiave è di concentrare gli interventi intelligenti di TB nei confronti delle persone che ne hanno più bisogno".

La nuova strategia approvata pochi mesi fa a Roma e presentata a Monaco all’Ers prevede alcuni principi generali e tre pilastri fondamentali. I principi ribadiscono che : 1) il governo ha la responsabilità di sostenere la lotta alla TBC; 2) la società civile e le comunità colpite debbono essere coinvolte; 3) diritti umani, etica ed equità vanno sempre promosse; 4) la strategia va adattata nei Paesi nell’ambito di una collaborazione globale, considerato che la TBC - trasmessa per via aerea attraverso la tosse– puo’ facilmente spostarsi da un punto all’altro del pianeta in poche ore.

A Monaco sono stati presentati 8 interventi prioritari che prevedono le seguenti azioni:
•    Assicurare impegno politico, finanziamento e gestione per la pianificazione e servizi essenziali di elevata qualità;
•    Affrontare i gruppi più vulnerabili e difficili da raggiungere;
•    Assalire particolari esigenze degli immigrati e dei problemi transnazionali;
•    Intraprendere lo screening per la TB attiva e per l’infezione da TB latente, selezionare i gruppi ad alto rischio e fornire un trattamento adeguato;
•    Ottimizzare la prevenzione e la cura della TB farmaco-resistente;
•    Garantire la continua sorveglianza, monitoraggio e valutazione del programma, e la gestione dei dati;
•    Investire in ricerca e nuovi strumenti;
•    Sostenere la prevenzione, cura e controllo della TB.

Tra i gruppi più vulnerabili ci sono le persone a più basso reddito e in stato di povertà, senzatetto, immigrati e membri di minoranze etniche. Inoltre, le persone che fanno uso di droghe o sono detenute, le persone con sistema immunitario compromesso (per esempio, chi vive con l’infezione da HIV, malnutriti, diabetici, fumatori e forti bevitori) tutti costoro hanno un rischio maggiore di ammalarsi di tubercolosi. Molti di questi gruppi vulnerabili devono anche affrontare degli ostacoli nell'accesso ai servizi sanitari.

La lotta alla tubercolosi deve essere una priorità per tutti i Paesi, ci deve essere sensibilizzazione nella popolazione generale ma anche una forte presa di coscienza delle autorità sanitarie, un vero e proprio “government commitment”. A qualcuno potrà sembrare una malattia del passato ma 1,3 milioni di morti ogni anno ci dicono che essa è ancora un pericolo ben presente in modo drammatico.

Monica Guarini

(1)    Australia, Austria, Bahamas, Belgium, Canada, Costa Rica, Cuba, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Jamaica, Jordan, Luxembourg, Malta, Netherlands, New Zealand, Norway, Puerto Rico, Slovakia, Slovenia, Sweden, Switzerland, United Arab Emirates, United States of America, West Bank and Gaza Strip.

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