Pneumologia

Distress respiratorio, la "driving pressure" predice la sopravvivenza

Nei pazienti con sindrome da distress respiratorio (Ards, acute respiratory distress syndrome), che utilizzano la ventilazione meccanica per respirare, la “driving pressure” potrebbe aiutare a  predire la sopravvivenza. Lo affermano gli autori di uno studio pubblicato di recente sul New England Journal of Medicine.

“Le strategie di ventilazione meccanica che utilizzano più basse pressioni delle vie aeree a fine inspirazione, volumi correnti inferiori e più alte pressione positive di fine espirazione, possono migliorare la sopravvivenza nei pazienti con sindrome da distress respiratorio” ha osservato il dottor Marcelo B.P. Amato, presso l'Università di San Paolo, in Brasile, che insieme ai suoi colleghi ha condotto lo studio, aggiungendo che l’importanza relativa di ciascuno di questi componenti resta ancora incerta.

I singoli componenti di queste strategie potrebbero  limitare gli stress meccanici sul polmone che, si ritiene, provochino il danno polmonare indotto dalla ventilazione.
"Tuttavia, diversi studi clinici hanno riportato divergenti risposte sulla manipolazione dei componenti separati della protezione dei polmoni,  e i clinici spesso si trovano ad affrontare una questione: quando l'ottimizzazione di un componente influisce negativamente sull’altro, ad esempio, aumentando la pressione positiva di fine espirazione potrebbe  aumentare la pressione delle vie aeree a fine inspirazione? con nette e  ignote conseguenze", hanno spiegato gli autori. 

Poiché la compliance del sistema respiratorio è fortemente correlata al volume di aerato rimanente nel polmone funzionale durante la malattia (definito come dimensione del polmone funzionale), gli autori hanno ipotizzato che la “driving pressure”, definita come il rapporto tra  il volume corrente e la compliance del sistema respiratorio (in cui il volume corrente è intrinsecamente normalizzato alla dimensione del polmone funzionale), potrebbe essere un indice più fortemente associato con la sopravvivenza rispetto al volume corrente o alla pressione positiva di fine espirazione nei pazienti che non respirano attivamente.

Utilizzando uno strumento statistico noto come l'analisi di mediazione multilivello, il dottor Amato e i suoi e colleghi hanno analizzato i dati individuali di nove studi randomizzati precedentemente riportati che hanno confrontato le strategie di ventilazione in 3562 pazienti con Ards; “abbiamo esaminato la “driving pressure” come variabile indipendente associata con la sopravvivenza. Nell'analisi di mediazione, abbiamo stimato gli effetti isolati dei cambiamenti della “driving pressure” derivanti dalle impostazioni della ventilazione minimizzando i fattori confondenti dovuti alla  gravità della malattia polmonare al basale” hanno specificato gli autori.

È stato quindi osservato che la “driving pressure” è stata più fortemente legata alla sopravvivenza rispetto alle altre variabili di ventilazione. In particolare, a 1 deviazione standard (Ds) l’incremento della “driving pressure” era legato a un aumento della mortalità (rischio relativo, 1,41; 95% intervallo di confidenza [Ic], 1,31-1,51; p <0,001), anche in coloro che avevano ricevuto le pressioni delle vie aeree a fine inspirazione e il volume corrente "di protezione" (rischio relativo, 1,36; 95% Ic, 1,17-1,58; p <0,001).

Inoltre, i cambiamenti del volume corrente e della pressione positiva di fine espirazione dopo randomizzazione erano stati associati con la sopravvivenza solo se essi erano tra i cambiamenti che risultavano nella riduzioni della “driving pressure” (effetti della mediazione della driving pressure, rispettivamente p = 0,004 e p =0,001).
"Gli autori sostengono il concetto  di “baby lung”, in cui una porzione del polmone nei pazienti con Ards è compressa e pertanto non partecipa allo scambio gassoso, lasciando il resto del polmone a effettuare questo scambio” hanno scritto il dottor  Stephen H. Loring, dal Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, in Massachusetts, e il dottor Atul Malhotra, dell’University of California, San Diego, La Jolla, in un editoriale di accompagnamento.

"Se questo è il caso, limitando la “driving pressure” potrebbe essere un modo per ridimensionare il respiro alla dimensione del polmone che è disponibile a partecipare allo scambio gassoso, piuttosto che ridimensionarlo alle dimensioni del corpo” scrivono .

"La capacità della “driving pressure” nel predire l’outcome è attribuibile al fatto che le variabili che la definiscono sono altamente predittivi della sopravvivenza. Come gli autori sottolineano, studi precedenti non sono stati progettati per valutare la “driving pressure” come variabile indipendente, e quindi i risultati riportati dal dottor Amato e dai suoi colleghi devono essere considerati un'ipotesi generante piuttosto che definitiva”, spiegano gli editorialisti.

Monica Guarini
Amato M.B. et al.  Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):747-55. doi: 10.1056/NEJMsa1410639.
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