Esacerbazioni Bpco, terapia guidata da conta eosinofili non inferiore a trattamento standard #ATS2019

Presentati nel corso dell'edizione annuale del congresso ATS (American Thoracic Society), e contemporaneamente pubblicati su Lancet Respiratory Medicine, i risultati di CORTICO-COP, uno studio che ha mostrato come pazienti con esacerbazioni acute di Bpco, necessitanti di ospedalizzazione e trattati con terapia steroidea guidata dalla conta eosinofilica, abbiano avuto benefici dalla terapia non inferiori a quelli ottenuti in pazienti sottoposti a standard of care.

Sono stati presentati nel corso dell’edizione annuale del congresso ATS (American Thoracic Society), e contemporaneamente pubblicati su Lancet Respiratory Medicine, i risultati di CORTICO-COP, uno studio che ha mostrato come pazienti con esacerbazioni acute di Bpco, necessitanti di ospedalizzazione e trattati con terapia steroidea guidata dalla conta eosinofilica, abbiano avuto benefici dalla terapia non inferiori a quelli ottenuti in pazienti sottoposti a standard of care.

Razionale e disegno dello studio
Il trattamento con steroidi sistemici in pazienti con esacerbazioni acute di Bpco si associa, notoriamente, ad effetti avversi debilitanti. Pertanto, si impone la necessità di adottare strategie di trattamento in grado di ridurre l’esposizione agli steroidi sistemici, come ad esempio un approccio di trattamento personalizzato, guidato da biomarcatori.

Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare se l’adozione di un algoritmo basato sulla conta di eosinofili nel sangue possa ridurre in modo sicuro l’esposizione agli steroidi sistemici in pazienti ospedalizzati a causa di episodi di esacerbazione acuta di Bpco.

Il trial CORTICO-COP - avente un disegno multicentrico, randomizzato, controllato, in aperto, di non inferiorità – è stato condotto in 3 strutture ospedaliere universitarie danesi. I pazienti reclutati sono stati arruolati nella sperimentazione clinica entro le prime 24 ore dall’ospedalizzazione.

Tutti i pazienti avevano un’età pari, almeno a 40 anni, con limitazioni note a carico delle vie aeree respiratorie e una diagnosi di Bpco confermata da uno specialista.

Nel corso della prima giornata dello studio, tutti i pazienti sono stati trattati con 80 mg di metilprednosolone iv; i pazienti del braccio di terapia guidato dalla conta eosinofilica sono stati successivamente sottoposti a trattamento giornaliero con compresse di prednisolone 37,5 mg per 4 giorni – solo quelli in cui la conta di eosinofili nel sangue era pari, almeno, a 300 cellule/µl, mentre nell’altro gruppo è stato somministrato prednisolone dal secondo al quinto giorno dall’inizio del trial.

Risultati principali
Nell’analisi ITT (intention to treat), l’outcome primario dei giorni di ospedalizzazione e post-ospedalizzazione, a 14 giorni dal reclutamento nello studio, non hanno mostrato differenze tra i pazienti randomizzati a terapia guidata da conta eosinofili (n=159) rispetto alla terapia di controllo (n=159; media: 8,9 vs. 9,3 giorni; p=0,34).

A 30 giorni, inoltre, non sono emerse differenze tra le due terapie in termini di insuccesso terapeutico, definito dalla manifestazione di episodi di esacerbazione acuta di malattia necessitanti di visite in Medicina d’Urgenza, ospedalizzazioni o intensificazione del trattamento farmacologico (p=0,9).

Da ultimo, i tassi di esacerbazioni acute di Bpco o la mortalità sono risultati pari, rispettivamente, al 24,5% e al 17% (p=0,1), mentre la mortalità da sola ha raggiunto percentuali pari, rispettivamente, al 6% e al 4% (p=0,43).

Lo studio, tuttavia, ha mostrato anche l’esistenza di differenze significative nel trattamento con steroidi tra il bracco di trattamento guidato dalla conta eosinofilica e quello di controllo. Nello specifico, la lunghezza del trattamento con steroidi sistemici è risultata inferiore, come pure la dose media cumulativa a 5 giorni nei pazienti assegnati al primo braccio di trattamento (p<0,001 per entrambi). Non solo: la differenza di dose media cumulativa di steroidi si è mantenuta da 30 a 90 giorni.

A 30 giorni, non si sono avuti nuovi report di diabete di nuova insorgenza, mentre un numero maggiore di pazienti del gruppo di controllo ha sperimentato un peggioramento della condizione diabetica.

Dopo 90 giorni, invece, non ci sono state differenze significative tra i 2 gruppi in termini di infezioni necessitanti di trattamento antibiotico (34,6% vs. 42,8%; p=0,13), di dispepsia, complicanze da ulcera o inizio terapia con inibitori di pompa protonica.

Infine, anche la variazioni medie rispetto al basale della FEV1, dei punteggi relativi alla Bpco, del BMI e dei gradi di dispnea MRC (Medical Research Council) non sono risultate differenti tra i bracci di trattamento, per qualsiasi time point considerato.

Limiti e implicazioni dello studio
Nell’editoriale di accompagnamento alla pubblicazione del lavoro, l’estensore del commento ha evidenziato alcuni limiti metodologici dello studio.

Ad esempio, il disegno in aperto potrebbe aver portato all’insorgenza di bias o a co-interventi da parte del team di ricercatori, stando all’autore dell’editoriale.

Inoltre, i risultati ottenuti non sono generalizzabili in quanto i ricercatori hanno escluso dallo studio i pazienti con esacerbazioni molto severe, necessitanti di ventilazione invasiva o di ricovero in Unità di Medicina Intensiva.

Ciò detto, “…per quanto lo studio non risponda a tutte le domande sul ruolo predittivo degli eosinofili nel sangue nelle esacerbazioni acute di Bpco, e dal momento che siamo, forse, ancora lontani dall’adozione di un approccio di trattamento guidato dalla conta eosinofilica per l’impiego nella pratica clinica quotidiana, i risultati dello studio – conclude l’editoriale – rappresentano indubbiamente un passo nella giusta direzione della medicina di precisione in questo campo”.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Sivapalan P, et al. Lancet Respir Med. 2019;doi:10.1016/S2213-2600(19)30176-6.
Leggi


2) Mkorombindo T, et al. Lancet Respir Med. 2019;doi:10.1016/S2213-2600(19)30179-1.
Leggi