Esacerbazioni di asma cronica nell'adulto e nel bambino, non è sufficiente aumentare la dose di ICS in caso di attacco

Pneumologia

I dati di una recente metanalisi Cochrane non suffragano la prassi dell'incremento del dosaggio di corticosteroidi per via inalatoria (ICS) come parte di un piano d'azione per trattare le esacerbazioni di malattia in soggetti adulti o in età pediatrica affetti da asma di grado lieve-moderato. L'innalzamento della posologia di ICS, infatti, non è risultato associato ad una riduzione statisticamente significativa della probabilità di ricorrere ai corticosteroidi orali in presenza di esacerbazione di malattia, o di avere eventi avversi, rispetto ai pazienti trattati con una dose stabile di ICS

I dati di una recente metanalisi Cochrane non suffragano la prassi dell'incremento del dosaggio di corticosteroidi per via inalatoria (ICS) come parte di un piano d'azione per trattare le esacerbazioni di malattia in soggetti adulti o in età pediatrica affetti da asma di grado lieve-moderato.

L'innalzamento della posologia di ICS, infatti, non è risultato associato ad una riduzione statisticamente significativa della probabilità di ricorrere ai corticosteroidi orali in presenza di esacerbazione di malattia, o di avere eventi avversi, rispetto ai pazienti trattati con una dose stabile di ICS.

Razionale della metanalisi
E' noto che le persone affette da asma potrebbero sperimentare delle esacerbazioni (o “attacchi”) di malattia asmatica, durante le quali si osserva un peggioramento della sintomatologia e si richiede il ricorso ad un trattamento aggiuntivo.

In passato, le linee guida sul trattamento dell'asma raccomandavano il raddoppio della dose di ICS al primo segno di attacco d'asma  come parte di un modello di gestione della malattia, allo scopo di ridurre la severità dell'episodio di esacerbazione e prevenire la necessità di ricorrere all'impiego di steroidi orali o, peggio, all'ospedalizzazione.

Obiettivo della metanalisi pubblicata è stato quello di recensire l'evidenza disponibile a supporto di questa prassi, allo scopo di verificarne l'efficacia e la sicurezza in rapporto ad una prassi di trattamento basata sulla continuazione del trattamento con ICS alla dose solitamente utilizzata al di fuoti degli episodi di esacerbazione di malattia asmatica

Sintesi dello studio e dei risultati principali
E' stata condotta, prima di tutto, una ricerca sistematica della letteratura, sia quella recensita nei principali database bibliografici medici che la letteratura grigia (abstract provenienti da meeting scientifici), volta all'identificazione di tutti quei trial clinici randomizzati, pubblicati fino al mese di marzo del corrente anno, che avevano messo a confronto gli outcome di efficacia e sicurezza del trattamento con dosi innalzate vs dosi stabili di ICS per la gestione domestica degli episodi di esacerbazione di asma in soggetti adulti e in età pediatrica.

La ricerca sistematica della letteratura ha portato all'identificazione di 8 trial clinici randomizzati, la maggior parte dei quali a basso rischio di bias, per un  totale di 1.669 pazienti con asma lieve-moderato.

Nello specifico, tre trial, per un totale di 422 soggetti, sono stati condotti in una popolazione pediatrica e i restanti 5, per un totale di 1.247 pazienti, in una popolazione adulta.
Tutti gli studi in questione, eccezion fatta per un trial, avevano seguito i pazienti da 6 mesi ad un anno.

Le dosi di mantenimento di ICS consentite variavano a seconda della popolazione di pazienti considerata (adulta o pediatrica), come pure l'impiego di farmaci concomitanti e i dosaggi iniziali di ICS impiegati durante gli episodi di esacerbazione.

I risultati della metanalisi hanno mostrato come  la probabilità di insuccesso terapeutico, definita dalla necessità del ricorso ai CS orali, non si sia ridotta in modo statisticamente significativo nei pazienti randomizzati ad un incremento del dosaggio somministrato di ICS rispetto a quelli che rimanevano al dosaggio abituale di mantenimento (OR=0,89; IC95%= 0,68-1,18; partecipanti=1.520; studi=7).

Quando si prendevano in considerazione esclusivamente i pazienti che assumevano l'ICS in presenza di esacerbazione, i ricercatori hanno documentanto una maggiore variabilità dei risultati tra i vari studi, anche se, nel complesso, non vi è stata, ancora una volta, evidenza di un beneficio significativo derivante dall'aumento della dose utilizzata di ICS (OR=0,84; IC95%=0.54-1,30; partecipanti=766; studi=7).

Non solo: anche la probabilità di andare incontro ad una visita medica non programmata (OR=0,96; IC95%= 0,66-1,41; partecipanti=931; studi=3) non si è ridotta im modo significativo a seguito dell'aumento della posologia di ICS.

La ridotta numerosità dei dati, invece, non è risultata sufficiente per permettere una valutazione dell'impatto dei due schedule di somministrazione di ICS sulla durata degli episodi di esacerbazione di malattia.

Passando alla safety, la probabilità di AE seri (OR=1,69; IC95%= 0,77-3,71; partecipanti=394; studi=2) e non seri come l'irritazione orale, la cefalea e variazioni dell'appetito (OR=2,15; IC95%0,68-6,73; partecipanti=142; studi=2) non è né aumentata né diminuita in modo significativa a seguito dell'innalzamento della dose di ICS vs dose di mantenimento stabilizzata, nel corso di un'esacerbazione di malattia.

Per questioni di numerosità degli studio, invece, non è stato possibile trarre conclusioni univoche, basate su analisi per sottogruppi, relativamente all'impatto dell'età anagrafica, del tempo all'inizio del trattamento, del dosaggio utilizzato, dello status di fumatore e della magnitudo di incremento della dose di ICS sull'efficacia complessiva del trattamento studiato, anche se, nel complesso l'effect size è risultato sovrapponibile sia nella popolazione asmatica pediatrica che in quella adulta.

Conclusioni e limiti dello studio
E' improbabile, alla luce dei risultati ottenuti, che l'aumento del dosaggio impiegato di ICS riduca la necessità di ricorso ai CS orali per trattate gli episodi di esacerbazione asmatica, prevenga la necessità di visite mediche d'urgenza o la necessità di ospedalizzazione.

I risultati della metanalisi, però, non sciolgono del tutto i dubbi relativi all'impiego di dosi elevate di ICS, in luogo delle dosi di mantenimento stabilizzate: l'evidenza dei risultati, infatti, sottolineano gli estensori del lavoro,  è di qualità oggettivamente piuttosto modesta, in ragione della ridotta numerosità del campione di pazienti considerato.

Di qui la necessità di ulteriori conferme da ottenere in prossimi studi meglio dimensionati dal punto di vista statistico.

NC

Bibliografia
Kew KM et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;6:CD007524. [Epub ahead of print]
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