La terapia fibrinolitica nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio è in grado di impedire lo scompenso emodinamico, ma aumenta il rischio di emorragia importante e ictus. È questo il risultato chiave dello studio PEITHO, un trial di fase III randomizzato, controllato e in doppio cieco su oltre 1000 pazienti, pubblicato il 9 aprile sul New England Journal of Medicine.

"Gli studi clinici randomizzati di confronto tra agenti fibrinolitici ed eparina in pazienti con embolia polmonare acuta hanno coinvolto, in totale , meno di 1000 pazienti negli ultimi 40 anni" scrivono gli autori, coordinati da Guy Meyer, dell’Hôpital Européen Georges Pompidou dell’Università di Parigi.
"Anche se questi farmaci hanno dimostrato di migliorare rapidamente le variabili emodinamiche, finora non si erano determinati loro effetti sugli outcome clinici, in particolare nei pazienti senza instabilità emodinamica al momento della presentazione. Lo studio PEITHO è stato progettato per studiare l'efficacia clinica e la sicurezza della terapia fibrinolitica con una singola iniezione di tenecteplase, in aggiunta alla normale terapia anticoagulante con eparina, in pazienti normotesi con embolia polmonare acuta e un rischio intermedio di outcome sfavorevoli".

I criteri di inclusione erano la presenza di una disfunzione ventricolare documentata dall’ecocardiografia o dalla tomografia computerizzata e un danno miocardico documentato dall’aumento della troponina I o della troponina T cardiache. L’endpoint principale dello studio era il decesso o uno scompenso emodinamico (un collasso) entro 7 giorni dal trattamento, mentre gli endpoint primari di sicurezza erano il sanguinamento maggiore extracranico e l’ictus ischemico o emorragico nei 7 giorni dopo la randomizzazione.

Commentando lo studio, di cui non figura tra gli autori, Menno V. Huisman, dell’Univerisità di Leiden, in Olanda, sottolinea che è importante stratificare qualsiasi paziente ricoverato o che si presenti in pronto soccorso con un’embolia polmonare acuta e che la stratificazione è facilitata dalla misurazione del rapporto RV/LV  con l’angiografia polmonare e da quella dei livelli di troponina o NT-proBNP.
L'analisi intention- to-treat ha riguardato 1005 dei 1006 pazienti randomizzati. I pazienti deceduti o che hanno sviluppato uno scompenso emodinamico sono stati il 2,6% (13 su 506) nel gruppo tenecteplase e il 5,6% (28 su 499) nel gruppo placebo, differenza che si traduce in una riduzione del rischio 66% con tenecteplase rispetto alla sola eparina (odds ratio 0,44; IC al 95% 0,23-0,87; P = 0,02).

Tuttavia, non si  è osservata alcuna riduzione significativa della mortalità tra la randomizzazione e il giorno 7 nel gruppo tenecteplase rispetto al gruppo di controllo (1,2% contro 1,8%; P = 0,42), né della mortalità a 30 giorni dal trattamento (2,4% contro 3,2% rispettivamente; P = 0,42).
"I risultati mostrano che nei pazienti a rischio intermedio, l’anticoagulazione di routine nei casi di embolia polmonare acuta è sufficiente, dal momento che la mortalità complessiva a 7 giorni di in questi pazienti è bassa (l’1,8%) e non diversa da quella dei pazienti sottoposti alla trombolisi in aggiunta alla terapia anticoagulante (1,2%). Questo implica che quando i pazienti sono monitorati attentamente ed eventualmente vengono sottoposti alla trombolisi come salvataggio, il rischio di emboli fatali è basso"ha detto Huisman.

In questo studio, oltretutto, l’aggiunta di tenecteplase all’eparina ha comportato un aumento significativo delle emorragie extracraniche (6,3% contro 1,2%; P < 0,001) e degli ictus (2,4% - 12 casi, di cui 10 di ictus emorragico - contro 0,2% - un solo caso di ictus emorragico -  nel gruppo placebo; P = 0,003).
"È importante sottolineare che soltanto 17 pazienti su 500 tra quelli trattati con la sola eparina hanno dovuto ricorrere alla trombolisi di salvataggio e il rischio complessivo si può minimizzare cominciando solo con l’anticoagulante ed eseguendo la trombolisi di salvataggio solo in quei pazienti che mostrano un peggioramento emodinamico nel corso del trattamento con eparina” ha aggiunto Huisman. "In questo modo, si espongono all’alto rischio di sanguinamento insito nella trombolisi solo quei pazienti che ne hanno effettivamente bisogno, risparmiando gli altri. Questo deterioramento si verifica di norma entro 3 giorni ... per cui in questi primi giorni è essenziale tenere il paziente sotto stretta osservazione” ha commentato l’esperto.

Sulla base dei loro risultati, gli autori concludono che nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio, la terapia fibrinolitica previene lo scompenso emodinamico, ma aumenta il rischio di emorragia importante e ictus.
"Di fronte a un paziente con embolia polmonare acuta, i medici devono talvolta deve navigare in acque infide" scrive nel suo editoriale di commento C. Gregory Elliott, della University of Utah di Salt Lake City. "Da un lato c’è il rischio di tromboembolia fatale, dall’altro quello di un’emorragia letale” aggiunge.
Secondo l’editorialista, tuttavia, i risultati dello studio PEITHO convalidano la necessità di stratificare i pazienti in funzione del rischio di decesso e di sottoporli a un attento monitoraggio, e indicano la relativa sicurezza dell’approccio che prevede di riservare la fibrinolisi ai pazienti che manifestano uno scompenso emodinamico, ma non dà una risposta definitiva alla questione.

Guy Meyer, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11; doi: 10.1056/NEJMoa1302097
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