Fibrosi cistica: come vengono trattati i pazienti adulti in Italia

«È più che mai necessario, anche nel nostro Paese, iniziare a pianificare una gestione organica degli adulti affetti da fibrosi cistica.» Questo l'ammonimento lanciato dal dott. Carlo Castellani (Responsabile del Centro Regionale Veneto Fibrosi Cistica, AOU Verona) nel corso di una relazione da lui tenuta sulla situazione attuale nel nostro Paese, tenutasi nell'ambito dell'Ers Italian Day, una giornata indirizzata a presentare i più recenti dati italiani sulla epidemiologia, la diagnosi e il trattamento delle principali malattie respiratorie.

«È più che mai necessario, anche nel nostro Paese, iniziare a pianificare una gestione organica degli adulti affetti da fibrosi cistica.» Questo l’ammonimento lanciato dal dott. Carlo Castellani (Responsabile del Centro Regionale Veneto Fibrosi Cistica, AOU Verona) nel corso di una relazione da lui tenuta sulla situazione attuale nel nostro Paese, tenutasi nell’ambito dell’Ers Italian Day, una giornata indirizzata a presentare i più recenti dati italiani sulla epidemiologia, la diagnosi e il trattamento delle principali malattie respiratorie.

Nonostante il nostro sia l’unico Paese ad avere una legge specifica per la fibrosi cistica (legge 548 del 1993) e, per quanto la situazione attuale dei pazienti affetti da fibrosi cistica sia nettamente migliorata rispetto agli anni 50-60, la strada da percorrere è ancora lunga.

Le sfide per il prossimo futuro? Sostanzialmente due:
1) la collocazione di questi pazienti nelle strutture disponibili (strutture miste o dedicate? Quale integrazione con le strutture esistenti?);
2) la gestione delle cronicità in reparti, possibilmente ma non necessariamente di pneumologia, che tendono ad essere maggiormente tarati su un turnover rapido dei, poco adatto alle necessità dei malati di fibrosi cistica.

Gli adulti con fibrosi cistica sempre più numerosi
La fibrosi cistica è stata considerata per molto tempo una patologia dei bambini; ciò si spiega con il fatto che negli anni ’40, quando ha avuto una sua definizione nosologica precisa , erano rarissimi i casi che sopravvivevano fino all’età adolescenziale o adulta.

Le cose nel tempo sono cambiate: la sopravvivenza è migliorata e attualmente, stando ai dati più recenti, nella popolazione europea affetta da fibrosi cistica si contano, mediamente, più adulti (anche in età avanzata) che bambini. I pazienti con più di 30 anni, che agli inizi degli anni ‘90 erano relativamente pochi, sono gradualmente aumentati tanto che, di recente, hanno superato numericamente i pazienti minorenni.

Negli Stati Uniti, ogni anno, circa 650 pazienti con fibrosi cistica passano la soglia dei 18 anni ed entrano dunque nella fase adulta della vita, in Italia questo succede per 100-200 pazienti all’anno.

Gli eventi che hanno favorito questo fenomeno sono molteplici:
È migliorato l’approccio terapeutico: pur in assenza, con una possibile eccezione, di terapie che abbiano modificato drammaticamente il quadro clinico, il cumularsi di numerose terapie ha ottenuto un notevole effetto sulla sopravvivenza.

L’aumento della sopravvivenza si accompagna peraltro ad un impegno importante nella gestione della terapia del paziente, che può occupare molte ore al giorno.
Attualmente gli adulti sono seguiti in centri specializzati multidisciplinari con figure professionali dotate di competenze specifiche.

L’attesa di sopravvivenza varia in relazione alle modalità di accesso alle cure vigenti nei singoli Paesi: come dimostrano i risultati di uno studio che ha messo a confronto i dati del registro USA e quelli del registro Canadese - prototipi, rispettivamente, di un sistema sanitario basato eslusivamente sul sistema assicurativo e di un sistema misto : la sopravvivenza media dei pazienti con fibrosi cistica canadesi supera, in media, di 10 anni quella rilevata negli USA.

Le cose cambiano, però, se si valuta il sottogruppo USA costituito dai pazienti con accesso ai programmi assicurativi più avanzati e costosi: la differenza di sopravvivenza tende a scomparire mentre, al contrario, si approfondisce se si considerano i sottogruppi di pazienti USA non aventi accesso ad analoghi livelli di assistenza e soggetti a copertura assicurativa inferiore.

Stando ad alcune stime, nei prossimi 10 anni, in Europa Occidentale, si osserverà un incremento del 75% del numero di pazienti adulti, già oggi elevato.

Il paziente adulto affetto da fibrosi cistica
La problematica respiratoria è la causa maggiore di mortalità e morbilità di questi pazienti, ma la fibrosi cistica è una malattia multiorgano e le sue manifestazioni sono diffuse: può coinvolgere il pancreas, l’intestino, la cute, le vie aeree superiori, l’apparato riproduttivo maschile ecc…. La complessità e la multifocalità dunque sono notevoli.

Gli adulti con fibrosi cistica, inoltre, non sono affatto equiparabili a coloro che una volta erano i bambini con malattia polmonare grave, che oggi fortunatamente non si vedono quasi più, perché hanno avuto più tempo per accumulare una serie di complicanze e problematiche come il diabete, l’osteoporosi , la depressione, alcune complicanze iatrogene (in particolare a livello renale ma non solo), una differente distribuzione dei patogeni respiratori. Queste complicanze rendono il paziente adulto molto diverso dal bambino, anche con espressione grave della malattia.

La consapevolezza dell’esistenza di una fibrosi cistica dell’adulto ha portato anche a diagnosticare più frequentemente in questa fascia di età .Salvo eccezioni, le forme di fibrosi cistica diagnosticate nell’adulto sono di gravità inferiore rispetto a quelle diagnosticate in età pediatrica, ma hanno comunque caratteristiche di evolutività analoghe alle forme diagnosticate più precocemente. Anche nelle forme di malattia, meno gravi, diagnosticate in età adulta, i  dei decessi osservati sono causati da problematiche di tipo respiratorio.

Inoltre gli adulti hanno un rischio maggiore di sviluppare patologie oncologica, soprattutto a livello intestinale. I soggetti trapiantati naturalmente sono più a rischio, essendo sottoposti ad una terapia immunosoppressiva, ma anche nei non trapiantati si trova un rischio ad esempio sei volte superiore di sviluppare tumori al colon.

La gestione del paziente adulto
Nel 2004 l’ECFS (European Cystic Fibrosis Society) ha pubblicato un primo documento sugli “ Standards of care for Cystic Fibrosis”. Questa pubblicazione è stato rieditata 10 anni dopo, per mezzo di una Consensus Conference che ha portato una quarantina di esperti europei ed extra-europei a pubblicare tre documenti.

Il primo di questi (“Framework for the Cystic Fibrosis Center”) fornisce informazioni su come deve essere strutturato logisticamente un centro per fibrosi cistica e quali devono essere le competenze specifiche per ogni figura professionale.

Il secondo (“Best practice guidance") risponde alle necessità della gestione pratica del paziente, considerando le varie tipologie di espressione fenotipica (è previsto un update di questo documento per il prossimo anno).

Il terzo, invece (“Quality Management in Cystic Fibrosis”) affronta le tematiche relative alla gestione della Qualità nell’erogazione dei servizi e delle cure per la malattia.

Queste pubblicazioni fanno riferimento, indifferentemente, alla fibrosi cistica pediatrica e dell'adulto.

Sulla fibrosi cistica nell’adulto, invece, ha lavorato specificamente una task force congiunta dell’ERS (European Respiratory Society) e dell'ECFS, che si è occupata principalmente ma non esclusivamente di logistica, di proiezioni sul numero degli adulti nel tempo e di formazione di medici con le competenze per seguire pazienti adulti con fibrosi cistica.

In Italia la Società Italiana Fibrosi Cistica e la Lega dei pazienti hanno prodotto, già da qualche tempo, un manuale per l’autovalutazione e la revisione tra pari della qualità dei centri per la fibrosi cistica.

Alcune pubblicazioni hanno documentato a livello europeo una discrepanza tra le raccomandazioni riportate nei documenti sopra indicati e la realtà: è stata osservata infatti un’elevata variabilità dell’adesione alle linee guida a seconda dell’area geografica analizzata, un trend sul quale il fattore economico ha influito molto.

La situazione continuerà ad essere monitorata, soprattutto in vista degli aggiornamenti nelle prossime pubblicazioni.

La situazione attuale in Italia
Ad oggi, sono presenti nel nostro Paese solo tre centri dedicati esclusivamente alla cura degli adulti con fibrosi cistica: due di questi si trovano all’interno di reparti di pneumologia e uno all’interno di un reparto di geriatria. A Firenze gli adulti sono seguiti in un reparto di malattie infettive, in parte dal personale nel centro pediatrico.

A Verona il centro è unico, quindi misto, anche se gli adulti sono seguiti da personale dedicato. Di fatto la grande maggioranza dei centri sono o pediatrici o misti, quest’ultimi che seguono sia bambini che adulti.

Lo scorso anno, la Società Italiana e la Lega per la Fibrosi Cistica hanno pubblicato un Libro Bianco che ha cercato di fotografare le modalità di cura della fibrosi cistica dell’adulto nel nostro Paese.

Per assolvere a questo obiettivo, il libro ha raccolto dati provenienti da due strumenti di rilevazione:
1) un questionario rivolto ai professionisti e inviato a Centri Fibrosi Cistica presenti sul territorio nazionale (18 centri comprendenti sia quelli dedicati specificatamente agli adulti che quelli misti, per un totale di 2.300 pazienti adulti);
2) un questionario per i pazienti (circa 800).

Focalizzando l’attenzione sui risultati principali, dal primo questionario è emerso che:
Il numero di pazienti che necessita di ricoveri ospedaliera di lunga durata (>1 mese) aumenta con l’età rispetto a quelli pediatrici

Il numero di pazienti che necessitano di trapianto è maggiore nei pazienti adulti rispetto a quelli pediatrici

Il numero di pazienti adulti in terapia insulinica o con bisfosfonati e quello dei soggetti in politerapia è superiore a quello osservato nei pazienti pediatrici

Il numero di centri interpellati che prevedeva la presenza di strutture ambulatoriali e di degenza separati dai reparti pediatrici era la minoranza

Quanto al secondo questionario, rivolto ai pazienti, è emerso che la maggior parte non ha riscontrato problemi derivanti dall’essere seguiti insieme ai bambini affetti da fibrosi cistica, pur ritenendo tale situazione non ottimale

con l’avanzar degli anni si riduce il peso della famiglia nella condivisione degli aspetti decisionali legati alla cura
mediamente, i pazienti hanno dichiarato di essere seguiti da personale ben preparato, anche se viene spesso sottolineata la mancanza di alcune figure professionali - personale medico e paramedico - specifiche per la loro età (il 36% dei pazienti adulti è risultato essere seguito da medici pediatri).

Lo scenario italiano e le prospettive di sviluppo
L’Italia è l'unico paese al mondo ad avere una legge specifica per la fibrosi cistica: la legge 548 del 1993, che oltre ad aver dato l’avvio all’istituzione dei centri per la fibrosi cistica, fornisce indicazioni in merito al loro ruolo e alle competenze assegnate, nonché sulle modalità di finanziamento.

Il centro per fibrosi cistica si connota per un livello di complessità superiore rispetto ad un reparto standard, perché dovrebbe comprendere, stando alla legge, competenze di consulenza genetica, uno stretto collegamento con il sistema di screening neonatale della patologia, nonché con la diagnostica molecolare e servizi di o accessibilità a fisiopatologia e fisioterapia respiratoria. Assistente sociale e psicologo sono figure professionali che dovrebbero essere parte integrante e non esterna al centro.

Cosa consiglia l’ERS in merito alla gestione logistica specifica del pazienti adulto con fibrosi cistica?
Stando alle indicazioni pubblicate al riguardo, ERS raccomanda:
L’avvio di un programma di transizione fluida dal centro pediatrico al centro per adulti, programma che coinvolga sempre le figure professionali del centro adulto che prenderanno in cura i nuovi pazienti.

Un’attenzione particolare agli aspetti psicosociali
L'attenzione alle diagnosi tardive, che non sono rare, e che meritano un follow-up analogo alle diagnosi pediatriche.
Uno stretto rapporto con un centro trapianti.

La soluzione ideale indicata dall’ERS prevede che i pazienti adulti siano seguiti un centro dedicato o che comunque, si debba assicurare nei centri misti la possibilità di essere seguiti da medici specializzati per questa fascia di età (se possibile, soprattutto da pneumologi).

Un centro per la fibrosi cistica dell'adulto dovrebbe contare su un facile accesso ad una serie di consulenti (epatologo, nefrologo, genetista, endocrinologo), essere possibilmente dislocato presso una struttura vocata anche ad attività di ricerca e formazione, meglio se di natura universitaria. Inoltre per evitare l’insorgenza di cross-infezioni tra i vari pazienti, si raccomanda la degenza in stanze singole con bagno.

Da ultimo, le raccomandazioni di questa Task Force propongono il soddisfacimento di un determinato rapporto numerico tra la figura professionale coinvolta e il numero di pazienti adulti seguiti.

A quest’ultimo riguardo, tuttavia, va sottolineato come, ad oggi, siano pochi i centri in grado di fornire questo livello di assistenza ottimale: c’è ancora da lavorare perché tutto quanto affermato in queste raccomandazioni si realizzi nella pratica.

Riassumendo
Rispetto agli anni ‘50-’60, la situazione attuale dei pazienti affetti da fibrosi cistica è nettamente migliorata. Tuttavia, confrontando i dati con la distribuzione della popolazione generale, i margini di miglioramento sono ancora notevoli.
Stando ad alcune stime, nel prossimo decennio avremo nel nostro Paese 2.000 pazienti adulti in più con fibrosi cistica.

Ciò provocherà, inevitabilmente, problemi di integrazione nei reparti ospedalieri esistenti, che vanno preventivati e risolti.
La possibilità di integrare tutti questi pazienti nei centri attuali per la cura della fibrosi cistica, per lo più dislocati nei reparti o negli ospedali pediatrici, appare irrealizzabile. Quanto ai centri misti, inevitabilmente diventeranno sempre più struture dedicate agli adulti con una componente pediatrica progressivamente minoritaria.

Un’altra problematica emergente sarà quella della gestione delle cronicità nei reparti (soprattutto di pneumologia) che attualmente sono maggiormente tarati su un turnover di pazienti con patologie acute.