Fibrosi polmonare idiopatica, antiacidi peggiorano gli outcome di malattia

Pneumologia

I risultati di un'analisi post-hoc di tre trial clinici randomizzati, pubblicata su Lancet Respiratory Medicine (1), hanno dimostrato come l'impiego di inibitori di pompa protonica (PPI) o di altre terapie anti-acido non sembra migliorare gli outcome nei pazienti affetti da fibrosi polmonare idipatica (IPD). Il trattamento in questione, inoltre, sembrerebbe essere associato ad un aumento del rischio di infezioni in pazienti con malattia avanzata.

I risultati di un'analisi post-hoc di tre trial clinici randomizzati, pubblicata su Lancet Respiratory Medicine (1), hanno dimostrato come l'impiego di inibitori di pompa protonica (PPI) o di altre terapie anti-acido non sembra migliorare gli outcome nei pazienti affetti da fibrosi polmonare idipatica (IPD). Il trattamento in questione, inoltre, sembrerebbe essere associato ad un aumento del rischio di infezioni in pazienti con malattia avanzata.

Come è noto, la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una comorbidità molto frequente nei pazienti affetti da IPF, una patologia polmonare cronica, irreversibile e progressiva che si caratterizza per un tempo mediano di sopravvivenza compreso tra 2 e 3 anni, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio.

Non solo: la MRGE sembra avere un ruolo nello sviluppo e nella progressione dell'IPF: “La presenza di MRGE – continuano gli autori - rappresenta un fattore di rischio per la microaspirazione, che potrebbe causare ripetuti insulti polmonari e il peggioramento dell'IPF. (...)  Il ricorso alla terapia anti-acido potrebbe ridurre, pertanto, il rischio di insulto o danno polmonare associato a microaspirazione acida”.

Le raccomandazioni cliniche correnti per il trattamento dell'IPF includono, al loro interno, una raccomandazione condizionata (non vincolante) all'impiego della terapia anti-acido, pur riconoscendo come le evidenze a favore di un impatto positivo sugli outcome siano purtroppo ancora limitate (2).

Nella nuova analisi pubblicata, che ha incluso i dati in pool provenienti dai gruppi placebo di tre studi condotti sull'impiego di pirfenidone (3,4), i ricercatori hanno analizzato gli effetti del ricorso alla terapia anti-acido sulla funzione polmonare, la tolleranza all'esercizio fisico, la sopravvivenza, l'ospedalizzazione e l'incidenza di eventi avversi (AE) nel corso di un anno.

L'endpoint primario della progressione di malattia era definito da una riduzione della capacità vitale forzata (CVF- ovvero il volume massimo di aria che può essere espulsa in un'espirazione forzata partendo da un'ispirazione completa) predetta uguale o superiore a 10%, da un riduzione di 50 o più metri della distanza percorsa al test della deambulazione di 6 minuti (6MWD), o dal numero di decessi.

Dei 624 pazienti randomizzati ai bracci placebo dei tre trial in questione, 291 (47%) erano stati trattati con terapia anti-acido mentre 333 (53%) non erano stati sottoposti a questo trattamento.

I risultati ad un anno non hanno documentato l'esistenza di una differenza tra gruppi in relazione alla progressione di malattia (39% nel gruppo sottoposto a terapia anti-acido vs 42% nel gruppo non trattato; p=0,48), alla mortalità per tutte le cause (7% in entrambi i gruppi; p=0,89) e alla mortalità legata all'IPF (4% vs 15%; P=0,42).

Inoltre, i ricercatori non hanno osservato differenze tra i 2 gruppi in merito alla riduzione, in termini assoluti, della CVF pari almeno al 10% (17% vs 19%; p=0,44), o alla variazione media osservata della CVF (%predetta= -4,9% vs -5,5%; p=0,33).

Il tasso di ospedalizzazione è risultato più elevato nel gruppo sottoposto a terapia anti-acido, anche se in maniera non statisticamente significativa (22% vs 16%: p=0,05).

I ricercatori hanno anche osservato che, dopo stratificazione in base ai valori iniziali di CVF (<70% o >70%), la progressione di malattia, la mortalità, la CVF, i risultati al test 6MWD e le ospedalizzaziono non sono risultate differenti tra i 2 gruppo.

E' stata documentata, invece, un'incidenza più elevata di infezioni in toto (74% vs 62%; p=0,01) e di infezioni polmonari (14% vs 6%; p=0,02) nei pazienti sottoposti a terapia anti-acido con IPF a stadio avanzato (CVF <70%).

Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno sottolineato come “...sebbene i clinici potrebbero essere indotti a prescrivere la terapia anti-acido in pazienti con IPF che hanno reflusso gastroesofageo sintomatico o a suggerire il ricorso ad intervento di fundoduplicazione laparoscopica in quelli con sintomatologia da reflusso non controllata, i dati provenienti da questa analisi non suggeriscono un beneficio nell'IPF derivante dall'impiego di antiacidi”.

In un editoriale di accompagnamento al lavoro (5), l'estensore del commento ha riconosciuto pregi e difetti dello studio (rispettivamente rappresentati dalla platea elevata di pazienti reclutata nei 3 trial utilizzati per l'analisi, e dai limiti metodologici derivanti dalla natura dello studio - analisi post-hoc di dati).

Lo studio, inoltre, aggiunge l'editorialista, non chiarisce se altri trattamenti per la MRGE, come la fundoduplicazione laparoscopica, impattino sugli outcome di IPF o se un gruppo ancora non identificato di pazienti mostri outcome migliori legati all'IPF a seguito del trattamento con antiacidi.

Nicola Casella

Bibliografia

1) Kreuter M, et al "Antacid therapy and disease outcomes in idiopathic pulmonary fibrosis: a pooled analysis" Lancet Respir Med 2016; DOI: 10.1016/S2213-2600(16)00067-9.
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2) Raghu G et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Executive Summary An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 2, pp 238–248, Jul 15, 2015
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3) Nobel PW et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet. 2011 May 21;377(9779):1760-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60405-4. Epub 2011 May 13.
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4) Nathan SD et al. Effect of continued treatment with pirfenidone following clinically meaningful declines in forced vital capacity: analysis of data from three phase 3 trials in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax. 2016 Mar 11. pii: thoraxjnl-2015-207011. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207011. [Epub ahead of print]
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5) Nathan SD. Antacid therapy and idiopathic pulmonary fibrosis: cause for heartburn? Lancet Respir Med 2016
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