Il futuro delle cure per la fibrosi cistica #ERS2019

I progressi nel trattamento della fibrosi cistica (FC) hanno consentito a molte persone di sopravvivere fino all'età adulta. Adesso la domanda che assilla i medici è come far loro mantenere un'assistenza permanete di alta qualità.

I progressi nel trattamento della fibrosi cistica (FC) hanno consentito a molte persone di sopravvivere fino all’età adulta. Adesso la domanda che assilla i medici è come far loro mantenere un’assistenza permanete di alta qualità.

La risposta arriva da un report della commissione del Lancet Respiratory Medicine. “L’idea era di indirizzare l’intero costo economico dell’assistenza e delle cure nei prossimi trent’anni” ha detto il dottor Scott Bell, membro della commissione e medico presso The Prince Charles Hospital di Brisbane, Australia, nel corso di una presentazione tenuta a Madrid al 29° congresso dell’European Respiratory Society.

Il report, “Il futuro della cura alla fibrosi cistica: una prospettiva globale”, contiene diversi messaggi chiave: “attraverso l’analisi dei dati raccolti sinora e di quelli emergenti vogliamo valutare il cambiamento dell’epidemiologia della FC; le future sfide dell’assistenza clinica nei vari Paesi e globalmente; le nuove terapie e il coinvolgimento dei pazienti” ha spiegato Bell.

Le mutazioni contano
La FC è provocata da un difetto nel gene CFTR e la sua incidenza è diminuita sia negli Stati Uniti (9,79 ogni centomila abitanti) e in Europa (7,37). Ciò è dovuto in parte ai nuovi strumenti diagnostici, come il nuovo tipo di screening adottato negli Usa dal 1997.

Tuttavia la malattia è molto eterogenea ed la sua diffusione è affetta da molti fattori, incluse le migrazioni, il tasso di natalità specifico per etnia e la qualità con cui i dati vengono raccolti.

“Le tecniche di diagnosi molecolare genetica hanno permesso di individuare la FC al di fuori dell’Unione Europea e in individui non tipici per questa malattia“ ha spiegato Milan Macek, medico alla Charles University di Praga e coautore del report.

Migliorare la comprensione tra il genotipo CFTR e il fenotipo per le mutazioni meno diffuse è uno degli obiettivi di domani. “Le mutazioni contano, perché sono quelle che portano alla cura” ha detto Macek.

I modulatori CFTR e le terapie associate
Lo sviluppo dei modulatori CFTR, che funzionano correggendo la mutazione genetica che causa la CF, significa che molte più persone raggiungono l’età adulata, spiega Marcus Mall, del Berlin Institute of Health in Germania.

Ad agosto 2019 la FDA ha approvato una nuova applicazione farmacologica per VX-445, una tripla combinazione di elexacaftor più tezacaftor/ivacaftor, che ha mostrato la sua efficacia nel migliorare la funzione polmonare fino al 90% dei pazienti. Tuttavia le malattie respiratorie e la bronchiettasia rimangono i principali casi di morbosità e mortalità e i modulatori CFTR hanno un bassissimo impatto su queste due condizioni.

“Il messaggio è chiaro: l’alta efficienza dei modulatori CFTR non risolve però tutti gli aspetti di un circolo vizioso” afferma James Chalmers, della University of Dundee in Inghilterra.

Queste terapie possono, se iniziate precocemente, prevenire danni irreversibili alle vie aeree e rallentare la progressione della malattia sia negli adulti sia nei bambini, sebbene gli effetti a lungo termine e la sicurezza di questi trattamenti devo ancora essere studiati a fondo.

“Indubbiamente c’è la possibilità, mai avuta in precedenza, di trattare i pazienti con farmaci che ripristinano le funzioni dei geni mutati CTFR in tutti gli organi. Questo modo di procedere dà un forte razionale all’uso di tali farmaci come nuova colonna portante dello standard di cura per i genotipi che rispondono al trattamento”.

Tuttavia, l’alto costo collegato allo sviluppo di questi farmaci complica le cose. Infatti, anche nei Paesi più sviluppati, queste nuove terapie sono troppo care e inaccessibili per molti pazienti e a causa di ciò si sono avute proteste in Canada e in altre parti del mondo.

“C’è l’urgente bisogno di trovare una soluzione per evitare conseguenze indesiderate alla non rimborsabilità dei farmaci, che potrebbe portare alla produzione di medicinali contraffatti nei Paesi dove i farmaci non vengono rimborsati”.

La continuità dell’assistenza
Susan Madge, del Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust di Londra, dice che “mentre i medici aspettano lo sviluppo dei modulatori di CFTR, i pazienti aspettano un incremento dell’aspettativa di vita”.

Team multidisciplinari saranno essenziali per garantire continuità nei trattamenti, ma altri aspetti dell’assistenza, come garantire la salute mentale, dovranno altresì essere resi disponibili.

Un altro problema risiede nel fatto che i medici potrebbero aver bisogno di rimodulare il regime di antibiotici per evitarne la resistenza, e inoltre dovranno monitorare e trattare altre comorbidità come l’obesità, cancro intestinale o diabete.

Nel trattamento a lungo termine, dice sempre Madge, dovranno considerare la stratificazione dei pazienti per gravità della malattia, per tenere conto della eterogeneità dei mutamenti genetici.
“In moltissimi luoghi un po’ in tutto il mondo, c’è carenza con la disponibilità all’assistenza e questa sarà la vera sfida crescente per il futuro”.

Una malattia globale
La FC è meno comune nei Paesi sviluppati e questo può portare a una mancanza di centri specialistici o di team multidisciplinari, sostiene Hector Gutierrez, della University of Alabama di Birmingham.

Bisogna quindi accettare il fatto che la terapia con i modulatori potrebbe non essere disponibile per tutti i pazienti proprio in questi Paesi.

 E complessivamente c’è una scarsità di comunicazione globale, che ritarda lo sviluppo e la condivisione di nuove infrastrutture per la cura della FC. Secondo Gutierrez bisognerebbe quindi migliorare le partnership tra stati, in modo che quelli con adeguate strutture per la cura della FC possano insegnare a quelli sprovvisti.

“Ci deve essere una formazione continua, per esempio noi abbiamo collaborazione con i network per la cura di FC negli Stati Uniti, Canada e Europa, ma bisogna che loro sviluppino una maggiore collaborazione tra loro”.

Bibliografia
Bell S, et al "The future of cystic fibrosis care: a global perspective" Lancet Respir Med 2019; DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30337-6.