Incertezza sulla prescrizione antibiotica nelle infezioni respiratorie? Misura la Pcr

Pneumologia
I livelli della proteina C reattiva (Pcr), marker di infiammazione sistemica, potrebbero essere utilizzati per ridurre le prescrizioni antibiotiche nelle infezioni respiratorie acute. È quanto emerge da una revisione sistemica effettuata da un gruppo di ricercatori danesi e pubblicata su The Cochrane Database of Systematic Reviews.

"La Pcr non è una bacchetta magica ma uno strumento per aiutare il medico nella valutazione sulla necessità o meno dell’utilizzo di antibiotici" ha detto il dottor Rune Aabenhus, dell’Università di Copenaghen, autore della review, insieme ad altri suoi colleghi, "Questo marker è destinato a diminuire l'incertezza del medico più che a essere uno strumento per convincere i pazienti che il trattamento antibiotico può non essere necessario o utile".

Le infezioni respiratorie acute (Ira) sono di gran lunga la ragione più comune per la prescrizione di un antibiotico, anche se la maggior parte delle Ira hanno un’eziologia virale o batterica non grave. L’uso inutile degli antibiotici non è, in molti casi, vantaggioso per il recupero del paziente oltre a esporli a potenziali effetti collaterali.

Da non sottovalutare poi la resistenza antibiotica che pone crescenti oneri per i servizi sanitari e rende i pazienti a rischio di futuri trattamenti inefficaci, aumentando a sua volta la morbilità e la mortalità per le malattie infettive.
Una strategia che mira a ridurre l'uso di antibiotici in medicina di base è la guida all’uso del trattamento antibiotico dopo aver saggiato un biomarker definito “point of care”.

A tal proposito, è stato considerato che un biomarker dell'infezione, durante la fase acuta, fa parte della risposta al danno tissutale indipendentemente dall'eziologia (infezione, trauma e infiammazione) e potrebbe essere usato, in un contesto clinico corretto, come marker surrogato dell’infezione, eventualmente assistendo il medico nella gestione clinica dell’Ira.

Diversi biomarker, tra cui la Pcr, la conta dei globuli bianchi, e la procalcitonina, sono stati proposti come indicatori di infezioni gravi nei pazienti che si presentano con sintomi di infezione acuta delle vie respiratorie.
Il dottor Aabenhus e  i suoi colleghi hanno esaminato le prove a sostegno dell'uso di questi biomarker con lo scopo di ridurre le prescrizioni degli antibiotici in un contesto di assistenza primaria, indipendentemente dall'età.

La loro ricerca si è concentrata su lavori pubblicati fino a oggi e ha visto l’analisi di sei studi, che includevano un totale di 3284 partecipanti, sull'utilizzo della Pcr come biomarker per le infezioni respiratorie acute che avrebbero potuto richiedere l’intervento degli antibiotici.
I criteri prevalentemente valutati sono stati: l’impatto sul consumo di antibiotici, la durata delle infezioni e il recupero della malattia, le complicanze (tra cui il numero delle ri-consultazioni, ospedalizzazioni e mortalità) e la soddisfazione del paziente.

È stato osservato che testando i livelli di Pcr è stata ridotta del 22% la prescrizione degli antibiotici nelle infezioni respiratorie acute.

“L’eterogeneità dei risultati ha però precluso la stima precisa della riduzione di antibiotici ed è stato osservato che non c’erano grosse differenze, utilizzando la valutazione della Pcr o meno, nella guarigione clinica a 7 e 28 giorni di follow up, o nel numero di pazienti soddisfatti” ha detto il dottor Aabenhus che sostiene fermamente che se il medico, dopo aver completato l’anamnesi e l’esame fisico del paziente, è certo di dover prescrivere gli antibiotici, non è necessario che esegua anche il dosaggio della Pcr che invece risulta utile solo in caso di dubbio o incertezza.

I ricercatori sostengono di non cercare direttamente un livello ottimale di cut-off della Pcr, ma se la durata dei sintomi è maggiore di 24 ore e i livelli della Pcr sono più bassi di 20 (mg/L), credono che non ci si debba aspettare alcun beneficio dal trattamento antibiotico.

"Penso che sia importante sottolineare che non c’è ancora polemica riguardante il rapporto costo-efficacia e che le altre strategie antibiotiche di risparmio, come la prescrizione ritardata o la formazione sulle tecniche di comunicazione, potrebbero essere efficaci nel raggiungere l'obiettivo comune di una riduzione dell'uso di antibiotici, limitando la prescrizione inappropriata" ha voluto puntualizzare il dottor Aabenhus.

"Altrettanto importante è il fatto che la Pcr non distingue direttamente le infezioni virali e quelle batteriche, in quanto misura solo il grado di infiammazione presente nel sangue in un dato momento", ha aggiunto il dottor Aabenhus "Se questo livello è alto, aumenta il rischio di una grave infezione come anche la probabilità di un effetto benefico degli antibiotici. Il test della Pcr non è da considerare come un marker diagnostico piuttosto come un marker  prognostico."

Monica Guarini
Aabenhus Rune et al. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 6;11:CD010130. [Epub ahead of print].
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