Infezioni basse vie respiratorie, algoritmo basato su livelli pro-calcitonina guida antibioticoterapia

La durata di somministrazione di un regime di trattamento a base di antibiotici, utilizzato per trattare un'infezione a carico delle basse vie respiratorie, potrebbe essere ridotta grazie all'impiego di un algoritmo basato sui livelli di pro-calcitonina. E' quanto sembra dimostrare uno studio Usa, recentemente pubblicato su Open Forum Infectious Diseases, che avvalora la possibilitÓ di ridurre il ricorso inappropriato all'antibioticoterapia nel trattamento di queste infezioni, contrastando il crescente fenomeno dell'antibioticoresistenza.

La durata di somministrazione di un regime di trattamento a base di antibiotici, utilizzato per trattare un’infezione a carico delle basse vie respiratorie, potrebbe essere ridotta grazie all’impiego di un algoritmo basato sui livelli di pro-calcitonina. E’ quanto sembra dimostrare uno studio Usa, recentemente pubblicato su Open Forum Infectious Diseases, che avvalora la possibilità di ridurre il ricorso inappropriato all’antibioticoterapia nel trattamento di queste infezioni, contrastando il crescente fenomeno dell’antibioticoresistenza.

Perché usare i livelli di pro-calcitonina per la costruzione di un algoritmo terapeutico
L'utilizzo dei valori ematici di pro-calcitonina ha guadagnato l'onore della cronaca negli ultimi 10 anni come strumento aggiuntivo al giudizio clinico nel discriminare infezioni virali e batteriche e guidare sia la prescrizione e la durata dell'antibioticoterapia.

Negli Usa, addirittura, la FDA ne ha approvato l'impiego, già nel 2017, come marker ematico di infezione per guidare l'antibioticoterapia nei pazienti affetti da infezioni acute a carico del tratto respiratorio.

La pro-calcitonina è il prodotto di un gene legato alla calcitonina espresso dalle cellule epiteliali umane in risposta alle infezioni batteriche e va incontro a down-regolazione in presenza di infezioni virali. Alcuni studi hanno dimostrato che le concentrazioni ematiche di questo marker scendono rapidamente in fase di convalescenza da infezione batterica acuta.

Come marker surrogato di risposta dell'ospite alle infezioni batteriche, la pro-calcitonina è stata proposta, pertanto, come aggiunta ai parametri clinici e diagnostici tradizionali in aiuto alla gestione di quei pazienti che presentano sintomi clinici suggestivi di infezione sistemica in corso e come strumento aggiuntivo in grado di guidare le pratiche di prescrizione antibiotica.

L’obiettivo di questo lavoro, pertanto, è stato quello di “capitalizzare” le informazioni già in possesso a favore dell’impiego della pro-calcitonina come marker di infezione per costruire un algoritmo in grado di guidare l’utilizzo appropriato dell’antibioticoterapia in pazienti con infezioni a carico delle vie respiratorie inferiori.

Disegno dello studio
Lo studio ha incluso 174 pazienti nel gruppo di intervento e 200 nel gruppo di controllo, affetti da infezione a carico delle basse vie respiratorie. I partecipanti allo studio del gruppo di controllo erano trattati secondo gli standard attuali mentre quelli del gruppo di intervento sono stati sottoposti a regime antibiotico guidato dai livelli di pro-calcitonina. Quando i livelli di questo marker raggiungevano livelli uguali o inferiori dell’80% rispetto al valore massimo atteso, si interrompeva il trattamento antibiotico in corso.

L’aderenza all’algoritmo era determinata dalla sospensione dell’antibioticoterapia entro 2 giorni dal superamento di questa soglia di concentrazione.

L’endpoint primario dello studio era dato dalla durata mediana d’impiego del regime antibiotico prescritto, ad un mese dalla dimissione ospedaliera a causa di un evento infettivo a carico delle vie respiratorie inferiori.

L’endpoint primario di safety, invece – outcome avversi a 30 giorni – includeva la prescrizione di antibiotici post-dimissione ospedaliera, la presenza di infezione sostenuta da C. difficile, la mortalità, e gli episodi di trasferimento dei pazienti in unità di cura intensiva.

Risultati principali
All’inizio dello studio, i valori di pro-calcitonina erano, nella maggior parte dei casi, inferiori del 65% rispetto alla soglia di 0,25 µg/L, utilizzata per raccomandare l’antibioticoterapia.

Dall’analisi dei dati è emerso che l’algoritmo basato sui livelli di pro-calcitonina è stato seguito nel 75% dei casi. Nello specifico, la durata mediana del trattamento antibiotico è stata pari a 5 giorni nel gruppo di intervento rispetto a 6 giorni nel gruppo di controllo (p=0,052).

La percentuale di pazienti dimessa con antibiotici, però, è risultata significativamente inferiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (37,4% vs. 55,5%; p<0,01), come pure il numero totale di giorni di assunzione di antibiotici (1.883 giorni vs. 2.039 giorni di terapia per 1.000; rapporto tassi di incidenza: 0,92; IC95%= 0,86-0,99).

Da ultimo, lo studio ha documentato una riduzione statisticamente significativa, nel gruppo di intervento, dei giorni con eventi di riacutizzazione acuta da BPCO (da 4 a 3; p<0,001), mentre non sono state rilevate differenze tra i 2 gruppi in termini di incidenza di eventi avversi.

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato che l’adozione di questo algoritmo potrebbe consentire una migliore ottimizzazione del ricorso all’antibioticoterapia durante le fasi iniziali di trattamento dei pazienti con BPCO e di quelli con diagnosi, all’ospedalizzazione, di polmonite comunitaria ma con malattia di grado lieve e valori di pro-calcitonina negativi. E’ più probabile infatti, secondo gli autori, che questi pazienti ricevano una diagnosi non infettiva o, al contrario, di infezione di natura virale, condizioni per le quali è possibile sospendere, in sicurezza, il trattamento con antibiotici.

In conclusione, “…la cessazione dell’antibioticoterapia guidata dai livelli di pro-calcitonina, assunta come misura di intervento di ottimizzazione del trattamento antibiotico, rappresenta una strategia sicura ed efficace per ridurne l’impiego in pazienti affetti da infezioni a carico delle basse vie respiratorie”.

Nicola Casella

Bibliografia
Townsend J et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy reduces antibiotic use for lower respiratory tract infections in a United States medical center: results of a clinical trial. Open Forum Infect Disord. 2018;5(12):ofy327
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