Infezioni respiratorie acute in pediatria, meglio gli antibiotici ad ampio spettro o a spettro ristretto?

Pneumologia

Nei bambini affetti da infezioni acute a carico del tratto respiratorio, l'impiego di antibiotici ad ampio spettro non è associato a migliori outcome clinici o rilevanti a livello soggettivo per i pazienti rispetto a quelli a spettro ristretto. Lo dimostrano i risultati di uno studio, pubblicato su JAMA, che suffraga l'impiego degli antibiotici a spettro ristretto in pediatria per la maggior parte delle infezioni respiratorie acute.

Nei bambini affetti da infezioni acute a carico del tratto respiratorio, l'impiego di antibiotici ad ampio spettro non è associato a migliori outcome clinici o rilevanti a livello soggettivo per i pazienti rispetto a quelli a spettro ristretto.

Lo dimostrano i risultati di uno studio, pubblicato su JAMA, che suffraga l'impiego degli antibiotici a spettro ristretto in pediatria per la maggior parte delle infezioni respiratorie acute.

Razionale dello studio
Come è noto, le infezioni acute a carico del tratto respiratorio rendono conto della maggior parte dell'esposizione agli antibiotici in età pediatrica; inoltre, nel corso degli anni, si assiste ad un costante incremento della prescrizione di antibiotici ad ampio spettro per queste infezioni.

E' questo un modus operandi sensato?

“Le linee guida attuali sulla scelta antibiotica per la cura delle infezioni acute a carico del tratto respiratorio non sono di grande aiuto – ammettono i ricercatori nell'introduzione al lavoro”.

“L'AAP (the American Academy of Pediatrics), ad esempio – spiegano i ricercatori – raccomanda il ricorso alla penicillina o all'amoxicillina, entrambi antibiotici ad ampio spettro, come trattamento di prima linea per la maggior parte dei bambini affetti da otite acuta media; inoltre, alcuni trial clinici condotti con amoxicillina-clavunalato, un'altra combinazione antibiotica ad ampio spettro, hanno documentato l'appropriatezza della scelta terapeutica (rispetto a placebo) nel trattamento dell'otite acuta media, a suggerire che l'impiego di questa classe di antibiotici è corretto”.

Al contrario, invece, “nel trattamento delle faringiti da streptococco di gruppo A, storicamente il trattamento antibiotico di elezione si è basato sull'impiego di antibiotici a spettro ristretto, anche se alcuni dati sembrano suggerire un beneficio aggiuntivo derivante dall'impiego di cefalosporine”.

“Le raccomandazioni all'impiego degli antibiotici ad ampio spettro – argomentano i ricercatori - sono influenzate dagli effetti prevedibili del cambiamento della microbiologia associato alla vaccinazione pneumococcica, che potrebbe avere spostato l'equilibrio dallo pneumococco verso organismi che producono quantità maggiori di beta-lattamasi. Le conseguenze cliniche di questo spostamento dell'equilibrio tra le specie batteriche sugli outcome dei pazienti restano, però, ancora oscure”.

Obiettivo specifico di questo studio è stato, pertanto, quello di mettere a confronto l'efficacia degli antibiotici ad ampio spettro con quella degli antibiotici a spettro ristretto nel trattamento delle infezioni pediatriche acute a carico del tratto respiratorio, prendendo in considerazione non solo gli outcome clinici ma anche quelli legati alla percezione soggettiva dei pazienti.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio in questione era in realtà costituito da due parti: uno studio retrospettivo di coorte che ha valutato gli outcome clinici su 30.159 soggetti pediatrici e uno studio prospettico di coorte che ha valutato gli outcome legati alla percezione soggettiva in 2.472 pazienti pediatrici. In entrambi i casi, si era di fronte a soggetti di età pediatrica di età compresa tra 6 mesi e 12 anni, con diagnosi di infezione acuta a carico del tratto respiratorio, trattati con antibiotico orale nel biennio 2015-2016 in un network di reparti pediatrici USA.

Nella coorte retrospettiva, gli outcome primari erano rappresentati dal fallimento terapeutico e dall'incidenza di eventi avversi a due settimane dalla diagnosi. Nella coorte prospettica, invece, l'outcome primario era rappresentato dalla qualità della vita,  da altri outcome soggettivi del paziente e dall'incidenza di eventi avversi riferita dai pazienti.

Su 30.159 bambini appartenenti alla coorte retrospettiva (19.179 con otite acuta media, 6.746 con faringite da Streptococco gruppo A e 4.234 con sinusite acuta), 4.307 (pari al 14%) erano stati trattati con antibiotici ad ampio spettro, quali amoxicillina-clavunalato, cefalosporine e macrolidi.

Il trattamento ad ampio spettro non è risultato associato ad un tasso più ridotto di insuccesso terapeutico (3,4% per gli antibiotici ad ampio spettro vs 3,1% per quelli a spettro ristretto; differenza del rischio= 0,3% [IC95%= −0,4% - 0,9%]).

Su 2.472 bambini appartenenti alla coorte prospettica (1.100 con otite acuta media, 705 con faringite da Streptococco di gruppo A e 667 con sinusite), 868 (pari al 35%) erano stati trattati con antibiotici ad ampio spettro.

Il loro impiego è risultato associato ad una qualità della vita peggiore (punteggio= 90,2 vs 91,5 per gli antibiotici a spettro ristretto; differenza di punteggio= -1,4% [IC95%=  −2,4% - −0,4%]) ma non a risultati peggiori relativi ad altri outcome di percezione soggettiva del paziente.

L'utilizzo di antibiotici ad ampio spettro, infine, è risultato associato sia ad un rischio maggiore di eventi avversi riferiti dai medici  (3.7% per gli antibiotici ad ampio spettro vs 2,7% per quelli a spettro ristretto; differenza del rischio= 1,1% [IC95%= 0,4% - 1,8%]) che a un rischio maggiore di eventi avversi riferiti dai pazienti (35,6% vs 25,1%; differenza del rischio=12,2% [IC95%= 7,3% - 17,2%]).

Riassumendo
In conclusione, gli antibiotici ad ampio spettro non si comportano meglio di quelli a spettro ristretto nel trattamento degli outcome clinici e di quelli riferiti dai pazienti, mentre il loro impiego si associa ad un tasso più elevato di eventi avversi rispetto a quanto osservato con gli antibiotici a spettro ristretto. Tali risultati suffragano l'impiego degli antibiotici a spettro ristretto nel trattamento delle infezioni pediatriche respiratorie nella maggior parte dei casi.

Nicola Casella

Bibliografia
Gerber JS et al. Association of Broad- vs Narrow-Spectrum Antibiotics With Treatment Failure, Adverse Events, and Quality of Life in Children With Acute Respiratory Tract Infections. JAMA. 2017;318(23):2325-2336. doi:10.1001/jama.2017.18715
Leggi
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2666503

 

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