Pneumologia

L'ossido nitrico inalatorio non migliora la sopravvivenza di adulti e bambini con ARDS

L’ossido nitrico per via inalatoria (iNO) non riduce la mortalità negli adulti e nei bambini con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), indipendentemente dal grado di ipossiemia.

La meta-analisi e review sistematica condotta da un pool multicentrico internazionale di ricercatori coordinati dal Department of Critical Care Medicine and Sunnybrook Research Institute, University of Toronto, conferma quanto in precedena osservato da altri studi, vale a dire che l’uso di iNO per quanto possa determinare un transitorio miglioramento dell’ossigenazione (espresso come PaO2/FiO2 a 24 ore dall’inizio del trattamento) in pazienti affetti da insufficienza respiratoria ipossiemica e ARDS non ha effetti sulla mortalità di questi stessi pazienti.

In questa nuova meta-analisi i ricercatori hanno appunto voluto verificare se l’iNO riducesse la mortalità intraospedaliera dei pazienti con ARDS grave (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg), e dei pazienti con ARDS lieve-moderata (PaO2/FiO2 compreso tra 100 e 300 mmHg). I dati sono stati raccolti dall’analisi degli studi presenti nelle banche dati mediche più famose (Medline, Embase, Cochrane Central), dai proceedings di cinque conferenze e dai registri di trial (http://www.clinicaltrials.gov and http://www.controlled-trials.com), senza restrizioni di linguaggio.

Due autori hanno indipendentemente selezionato i trial clinici randomizzati a gruppi paralleli di comparazione tra iNO e controlli (placebo) in adulti o bambini post-neonatali con ARDS sottoposti a ventilazione meccanica. Due autori hanno estratto indipendentemente i dati dai trial inclusi. Nove studi RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione. La qualità metodologica degli studi è stata giudicata buona. «L’iNO non ha ridotto la mortalità dei pazienti con ARDS grave (RR, 1.01 [95% IC, 0.78-1.32]; p = 0.93; n = 329) o di quelli con ARDS lieve-moderata (RR, 1.12 [95% IC, 0.89-1.42]; p = 0.33; n =740)», riportano gli autori. «I rapporti di rischio erano simili tra i sottogruppi (interazione p=0,53).

Non è stata riscontrata una eterogeneità tra i trial in nessuna analisi. La variazione della soglia del rapporto PaO2/FiO2 tra 70 e 200 mmHg, per incrementi di 10 mmHg, non ha permesso di  individuare alcun livello-soglia in cui i pazienti trattati con iNO avessero una mortalità inferiore rispetto ai controlli».

Una review di qualche anno fa aveva già evidenziato il mancato effetto sulla mortalità dell’iNO in pazienti con ARDS.
«I pazienti con ARDS muoiono quasi sempre per insufficienza multiorganica, e non per ipossiemia refrattaria», sottolineava Benedict C Creagh-Brown, Unit of Critical Care, Faculty of Medicine, Imperial College, Londra, autore di quella review. «L’iNo offre dei benefici sostanzialmente legati all’ossigenazione, ma non migliora l’outcome dell’insufficienza multi-organo. In realtà, gli effetti positivi sull’ossigenazione possono essere aboliti da effetti sistemici negativi legati ai sottoprodotti della degradazione dell’iNO.

L’ iNO resta quindi un’arma terapeutica importante nel trattamento non di routine ma di salvataggio dell’ipossiemia refrattaria». Le osservazioni di Creagh-Brown sono quindi state confermate dalla nuova meta-analisi, ma, come sottolineano gli autori, data la mancanza di nuovi studi clinici in corso su questo argomento,  non avremo a disposizione in un futuro prossimo nuovi dati che permettano di verificare l’efficacia dell’iNO in pazienti con ARDS e grave ipossiemia. Biosgna quindi fare tesore di quanto fino a oggi evidenziato. 

Adhikari NK et al. Inhaled Nitric Oxide Does Not Reduce Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Regardless of Severity: Systematic Reviewand Meta-Analysis. Crit Care Med. 2013 Oct 15. [Epub ahead of print]
leggi

Benedict C Creagh-Brown et al. Bench-to-bedside review: Inhaled nitric oxide therapy in adults. Critical Care 2009, 13:212 (doi:10.1186/cc7734).
leggi

SEZIONE DOWNLOAD