Pneumologia

Malattia polmonare pediatrica associata ad HIV, azitromicina riduce riacutizzazioni

I risultati di un trial clinico randomizzato pubblicato su Jama hanno dimostrato che la somministrazione settimanale di azitromicina in bambini affetti da malattia polmonare associata ad HIV (HCLD) non migliora la funzione o la crescita polmonare ma si associa ad una riduzione delle riacutizzazioni di malattia. Non solo: il numero di ospedalizzazioni Ŕ pi¨ basso nel gruppo trattato con azitromicina, anche se la differenza con il gruppo di controllo non Ŕ risultata significativa.

I risultati di un trial clinico randomizzato pubblicato su Jama hanno dimostrato che la somministrazione settimanale di azitromicina in bambini affetti da malattia polmonare associata ad HIV (HCLD) non migliora la funzione o la crescita polmonare ma si associa ad una riduzione delle riacutizzazioni di malattia. Non solo: il numero di ospedalizzazioni è più basso nel gruppo trattato con azitromicina, anche se la differenza con il gruppo di controllo non è risultata significativa.

Razionale dello studio
“La terapia antiretrovirale (ART) e la profilassi con cotrimossazolo hanno determinato una riduzione rilevante della mortalità nei bambini affetti da HIV – ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio -. Tuttavia, gli studi dell’era ART nell’Africa sub-sahariana, dove risiede il 90% della popolazione pediatrica affetta da HIV, hanno dimostrato che quasi il 30% dei bambini e degli adolescenti infettati da HIV nel periodo perinatale va incontro a malattia cronica polmonare”.

“Nell’era pre-ART – continuano i ricercatori – la causa più comune di HCLD era rappresentata dalla polmonite interstiziale linfoide, una condizione che risponde bene all’ART ed è oggi raramente riscontrata nella pratica clinica. HCLD mantiene una prevalenza elevata nei bambini dell’Africa sub-sahariana nonostante ART ma rappresenta un’entità clinica distinta da quella rilevata nell’era pre-ART. Il quadro clinico caratteristico attuale è caratterizzato da tosse, ipossia, dispnea e riduzione sostanziale della tolleranza all’esercizio. La funzione polmonare è solitamente alterata, con un pattern ostruttivo irreversibile. (…) Non sono state osservate associazioni tra le alterazioni a carico della funzione polmonare e l’impiego o la durata d’impiego di ART, e la HCLD; è probabile, quindi, che HCLD non risposta all’ART una volta che si è instaurata. Eppure, nonostante sia comune, non ci sono raccomandazioni evidence base per guidare il trattamento della HCLD pediatrica, che spesso si risolve nell’instaurazione di una terapia basata sul sospetto di Tb”.

Azitromicina (AZM) ha attività batteriostatica contro i più comuni patogeni batterici respiratori, oltre a possedere un robusto effetto immunomodulatorio. AZM esplica un’attività diretta sulla cellule epiteliali respiratorie per mantenere la loro funzione e ridurre la secrezione di muco. Queste caratteristiche ne hanno consentito l’impiego in un ampio spettro di malattie polmonari croniche.

La bronchiolite obliterante (OB) è una conseguenza delle infezioni del tratto respiratorio, con uno sviluppo strettamente associato ad infezioni virali severe nei primi anni di vita. HIV è associata sia ad un’incidenza elevata di infezioni respiratorie che all’attivazione cronica del sistema immunitario, nonostante l’ART.

L’OB in presenza di infezione da HIV è il risultato di un processo infiammatorio dovuto all’HIV o come sequela di infezioni respiratorie che portano, di conseguenza, ad un rimodellamento fibroproliferativo aberrante e a fibrosi delle piccole vie aeree respiratorie.

Tutto ciò fornisce il razionale per testare l’efficacia di AZM in pazienti con HCLD. Per questi motivi è stato implementato un trial clinico randomizzato per testare l’ipotesi di un’efficacia di AZM nel prevenire il deterioramento della funzione polmonare e nel ridurre le riacutizzazioni respiratorie acute nei bambini/adolescenti con HCLD in terapia con ART per HIV.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, in doppio cieco, controllato v. placebo (età mediana: 15,3 anni; 51%) ha reclutato bambini/adolescenti con malattia polmonare cronica associata ad HIV e acquisita nel periodo perinatale, in terapia con ART da almeno 6 mesi. Questi sono stati randomizzati a trattamento settimanale con azitromicina orale (n= 174) o a placebo (n=173) per 48 settimane.

L’outcome primario era dato dalla differenza media dello z score di FEV1. Tra gli outcome secondari, invece, vi erano le riacutizzazioni respiratorie acute, le ospedalizzazioni per tutte le cause, la mortalità e lo z score del peso normalizzato in base all’età.

Passando ai risultati, ricavati su 162 partecipanti del gruppo azitromicina e 146 del gruppo placebo, lo studio non ha documentato differenze significative tra i 2 gruppi in relazione all’outcome primario relativo alla funzione polmonare.

Quanto ai tassi di riacutizzazioni respiratorie acute, questi sono risultati pari a 12,1 eventi per 100 persone-anno nel gruppo azitromicina rispetto a 24,7 eventi per 100 persone-anno nel gruppo placebo (HR= 0,5; IC95%= 0,27-0,93; p=0,03).

Non è stata rilevata una differenza statisticamente significativa tra gruppi invece, per altri endpoint secondari quali, ad esempio, i tassi di ospedalizzazione (HR = 0,24; IC95%=0,06-1,07; P= ,56).
Quanto alla safety, sono stati registrati 3 decessi (tutti nel gruppo placebo), mentre non sono stati documentati eventi avversi severi legati al trattamento.

Riassumendo
In conclusione, “…AZM si è dimostrata efficace nel trattamento di un ampio spettro di malattie polmonari croniche, è sicura e ben tollerata. Sono ora necessari studi che identifichino quei gruppi di pazienti che potrebbero trarre il massimo vantaggio da questo intervento terapeutico, come pure la durata ottimale del trattamento e la posologia, nonché la sostenibilità del beneficio raggiunto”.

NC

Bibliografia
Ferrand RA et al. Effect of Once-Weekly Azithromycin vs Placebo in Children With HIV-Associated Chronic Lung DiseaseThe BREATHE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2028484. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.28484
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