Malattie respiratorie neonati pre-termine, impiego diuretici sembra essere inutile

I neonati pre-termine trattati con diuretici per condizioni respiratorie necessitano pił frequentemente di supporto respiratorio invasivo nei giorni successivi l'inizio del trattamento farmacologico. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su The Journal of Pediatrics, che avvalora i dubbi crescenti nella classe medica relativi al profilo rischio-beneficio di questa classe di farmaci, la pił frequentemente prescritta nelle Unitą di Cura Intensiva Neonatale (NICU).

I neonati pre-termine trattati con diuretici per condizioni respiratorie necessitano più frequentemente di supporto respiratorio invasivo nei giorni successivi l'inizio del trattamento farmacologico. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su The Journal of Pediatrics, che avvalora i dubbi crescenti nella classe medica relativi al profilo rischio-beneficio di questa classe di farmaci, la più frequentemente prescritta nelle Unità di Cura Intensiva Neonatale (NICU).

Razionale dello studio
“I neonati prematuri sono a rischio maggiore di insorgenza di sindrome da distress respiratorio (RDS) e di malattia polmonare cronica associata ad insufficienza respiratoria - ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro – principalmente a causa dell'immaturità dei polmoni e della produzione insufficiente di surfattante”.

“Ad oggi – continuano i ricercatori – l'unico trattamento approvato per la RDA è consistito nella instillazione nelle vie aeree respiratorie di surfattante liquido suppletivo”.

Sia la RDS che la successiva instaurazione della condizione di malattia polmonare cronica si caratterizzano per la presenza di infiammazione polmonare, ed è stato ipotizzato che tale condizione infiammatoria sia responsabile dell'aumento di infiltrazione di fluido all'interno del parenchima polmonare.

“I diuretici – scrivono i ricercatori – sono stati comunemente utilizzati nelle unità di cura intensiva neonatale (NICU) per trattare questi neonati, nonostante le evidenze di efficacia di questo intervento siano piuttosto ridotte”.

Di qui il nuovo studio, che si è proposto di determinare se lo stato respiratorio giornaliero fosse veramente migliorato dopo esposizione ai diuretici di neonati molto pre-termine rispetto a quelli non esposti a questa classe di farmaci, in un setting di pazienti neonatali trattati nelle NICU.

Disegno dello studio e risultati principali
Per analizzare se il ricorso ai diuretici in neonati molto prematuri (nati tra la 23esima e la 28esima settimana di gestazione) fornisse un reale beneficio respiratorio rispetto a quelli non esposti a questi farmaci, i ricercatori hanno condotto uno studio osservazionale multicentrico che ha preso in considerazione nati pre-termine provenienti da 13 Unità di Cura neonatale internsiva dislocate sul territorio USA.

Tutti i neonati considerati eleggibili allo studio sono stati reclutati durante la prima settimana di vita ed analizzati per l'esposizione ai diuretici e il ricorso a supporto respiratorio.

Su 835 neonati reclutati nello studio, 483 erano stati sottoposti almeno una volta a trattamento con diuretici, mentre i rimanenti 352 non erano stati esposti al trattamento con questa classe di farmaci.

Analizzando alcune caratteristiche dei neonati, è stato osservato che quelli esposti a trattamento con diuretico avevano probabilità maggiori di avere un'età gestazionale media più bassa (esposti: 26,1 settimane; non esposti: 27,2 settimane; p<0,0001).

Non solo: i neonati trattati con diuretici mostravano, alla nascita, un peso più ridotto rispetto agli altri non esposti a questa classe di farmaci (esposti: 825 g; non esposti: 1,002 g; P < 0,0001).

Non sono state rilevate differenze significative tra i risultati ottenuti nei due gruppi in relazione ad alcuni fattori demografici quali il sesso di appartenenza e l'etnia.

Inoltre, i neonati esposti ai diuretici hanno totalizzato un valore dell'indice di Apgar più basso (NdR: l'indice di Apgar è il risultato di un test effettuato durante il primo minuto di vita del bambino e valuta cinque parametri fondamentali per monitorre lo stato di salute del feto. Ad ogni parametro viene assegnato un punteggio che varia da zero a due a seconda della reazione del neonato agli stimoli e al suo aspetto fisico).

Inoltre, questi neonati avevano minore probabilità di essere rianimati mediante pressione positiva continua delle vie respiratorie (44% vs. 68%; p<0,0001), e, al contrario, una probabilità maggiore di essere stati precedentemente rianimati mediante ventilazione meccanica a pressione positiva (58% vs. 43%; P = 0,0003).

Da ultimo, in questi neonati era maggiore la probabilità di essere stati precedentemente intubati  (90% vs. 75%; P < 0,0001), sottoposti a compressione toracica (19% vs. 11%) e trattati con farmaci cardiaci (9% vs. 3%) e surfattante (74% vs. 60%; P = 0,0001). Quasi tutti i neonati (90%) necessitavano di ossigenoterapia suppletiva.

A 2 settimane dalla nascita, quelli esposti ai diuretici necessitavano di supporto respiratorio più invasivo rispetto a quelli non esposti a questi farmaci (p grezzo< 0,0001).

Il supporto ventilatorio con tubo endotracheale è stato necessario per il 56% dei neonati esposti ai diuretici rispetto all'11% di quelli non trattati.

All'inizio della somministrazione di diuretici, il 28% dei neonati trattati ha avuto bisogno di ricorrere a pressione positiva continua delle vie respiratorie o a ossigenoterapia con più di 2 l/min tramite cannule nasali rispetto al 38% dei neonati dell'altro gruppo.

Inoltre, il 7% dei neonati ai quali erano stati somministrati diuretici è stato supportato con ossigenoterapia con meno di 2 l/min mediante cannule nasali rispetto al 10% dei neonati dell'altro gruppo.

Quando i ricercatori hanno valutato se i neonati non ricevessero alcun supporto respiratorio, hanno osservato che solo il 9% di questi non aveva avuto questo intervento, mentre quelli non esposti ai diuretici avevano minori probabilità di richiedere supporto respiratorio (40%).

Riassumendo
I risultati di questo studio non suffragano la capacità dei diuretici di migliorare in modo sostanziale lo status respiratorio dei neonati molto prematuri.

Data la natura osservazionale dello studio, i ricercatori suffragano, però, la necessità di allestire un trial clinico ad hoc per valutare se esiste un beneficio sufficiente derivante dalla somministrazione di diuretici per alcuni outcome clinicamente importanti, quali la riduzione del supporto meccanico e della supplementazione di ossigeno che possa contribuire alla displasia broncopolmonare e alle malattie croniche dell'infanzia.

“Noi suggeriamo – concludono i ricercatori – che i benefici dei diuretici debbano superare i rischi di eventi collaterali, come la nefrocalcinosi e l'alcalosi metabolica”.

NC

Bibliografia
Blaisdell CJ, et al.  Acute Responses to Diuretic Therapy in Extremely Low Gestational Age
Newborns: Results from the Prematurity and Respiratory Outcomes Program Cohort Study
J Pediatr. 2018. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.066
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