N-acetil cisteina compie 50 anni e guarda al futuro per la cura della Bpco

Pneumologia
È uno dei medicinali di automedicazione più noti e affermati della farmaceutica “made in Italy”, un valido strumento terapeutico, contro diverse malattie respiratorie, che non accenna a imboccare il viale del tramonto. Negli ultimi anni, infatti, il Fluimucil (N-Acetilcisteina, NAC) sta dando prova di efficacia nel trattamento di una delle patologie più gravi e impattanti come la BPCO (bronco pneumopatia cronica ostruttiva).

Molto noto per la cura delle affezioni respiratorie caratterizzate da ipersecrezione, Fluimucil compie 50 anni proprio nel 2015. Grazie alla sua principale azione mucolitica, oltre che antiossidante, sta fornendo nuove evidenze per poter rappresentare, ad alte  dosi, un approccio terapeutico di grande efficacia contro l’aumento dello stress ossidativo dovuto all’infiammazione cronica: entrambi caratteri salienti del meccanismo fisiopatologico e patogenetico della BPCO.

Questa malattia – che secondo il WHO sarà la terza causa di morte a livello mondiale entro il 2020, attualmente affligge in Italia circa 4,5 milioni di persone – oggi e domani è al centro di un importante incontro scientifico internazionale promosso da Zambon. La “due giorni” dal titolo ‘Envisioning the future in COPD’ si sta svolgendo a Vicenza, dove nel 1906 prese avvio la storia di una piccola farmaceutica, divenuta poi una multinazionale italiana da oltre 2600 dipendenti, presente con proprie filiali in 15 Paesi di 3 continenti: Europa, Asia e America.

Maurizio Castorina, CEO Zambon SpA: “Sulla maggior parte delle molecole che hanno una storia importante, come la NAC, e delle quali si conosco molto bene i meccanismi d’azione, la ricerca sta lavorando per trovare nuove opportunità di trattamento. Zambon sta investendo proprio su questo fronte ed in particolare nell’individuare nuove possibilità terapeutiche della NAC in patologie come la BPCO e nelle malattie rare”.

Lo stress ossidativo: il “corto circuito” dei pazienti con BPCO che le terapie affermate non possono risolvere.
Nello studio della patogenesi della BPCO, un’attenzione crescente è stata riservata, negli ultimi anni, al ruolo dello stress ossidativo, una delle principali cause dell’invecchiamento cellulare. Questo consiste in un disequilibrio, dovuto alla disfunzione dei meccanismi antiossidanti di difesa, fra la produzione e l’eliminazione proprio delle specie chimiche ossidanti. In sostanza, quando l’organismo non riesce più a riequilibrare l’azione di ossidanti esogeni – come fumo di sigaretta e inquinanti ambientali – ma anche endogeni – come i sottoprodotti della respirazione cellulare – s’innescano conseguenze fisiopatologiche macroscopiche nell’area delle patologie bronco-polmonari. Proprio la perossidazione delle membrane lipidiche (principale causa dell’invecchiamento cellulare), l’ipersecrezione di muco, l’inattivazione di antiproteasi e surfattante (all’origine della patogenesi dell’enfisema), l’espressione abnorme di geni pro-infiammatori e quindi una stimolazione costante della cascata infiammatoria, esitano nelle conseguenze più dannose del processo ossidativo a carico dell’apparato respiratorio: il danno irreversibile dell’epitelio alveolare e la modificazione permanente delle vie aeree.
A fronte della complessa patogenesi della BPCO, le terapie ad oggi più utilizzate per il suo trattamento – ossia broncodilatatori e corticosteroidi inalatori – agiscono essenzialmente sul quadro sintomatico della malattia, senza incidere sul suo meccanismo fisiopatologico, contrastando in modo limitato l’evoluzione della malattia, riducendo la frequenza di comparsa delle riacutizzazioni. Questo risultato è stato ottenuto grazie alla terapia con N-acetilcisteina (NAC), che per la sua attività antiossidante oltre che mucolitica  è oggi tra le molecole più studiate quale opportunità terapeutica contro la BPCO.
“La NAC – afferma il professor Richard Dekhuijzen, del Radboud Medical Center di Nijmegen, in Olanda nel corso della ‘due giorni’ organizzata da Zambon – è stata utilizzata come terapia add-on nei pazienti con BPCO non solo per ridurre i sintomi, ma anche per diminuire la frequenza delle riacutizzazioni e poter rallentare il declino funzionale della malattia”.

La sua efficacia in quest’area non è un semplice auspicio: i risultati dell’ampio  trial randomizzato in doppio cieco PANTHEON (Placebo-controlled study on efficAcy and safety of N-acetylcysTeine High dose in Exacerbations of chronic Obstructive pulmoNary disease), condotto in 34 ospedali cinesi su oltre mille pazienti, sono stati infatti pubblicati nel 2014 su Lancet Respiratory Medicine, mostrando come la NAC a dosi elevate riduca significativamente la frequenza delle riacutizzazioni con elevata tollerabilità e sicurezza.
I risultati dello studio PANTHEON, del resto, sono stati la conferma di evidenze già osservate sull’efficacia della NAC in pazienti con BPCO moderata e grave, e in particolare sulla capacità del farmaco di preservare la funzionalità delle piccole vie aeree. Proprio i risultati dello studio HIACE (High-Dose N-Acetylcysteine to Exacerbation-Prone Patients With COPD) pubblicati nel 2013 su CHEST Journal – la rivista ufficiale dell’American College of Chest Physicians, ossia gli specialisti statunitensi della malattie toraciche – hanno dimostrato che la somministrazione per un anno di dosi elevate di NAC su un campione di pazienti cinesi con BPCO, riduce sia il tasso di riacutizzazioni (50% in meno rispetto alla popolazione trattata con placebo), che prolunga il termine di decorso della malattia priva di riacutizzazioni incrementando le probabilità di non riscontrare alcuna riacutizzazione nell’arco dell’intero anno, con un miglioramento statisticamente significativo della funzionalità respiratoria nelle piccole vie aeree.
La frequenza delle riacutizzazioni e il problema dello “step-up” e dello “step-down”
Anche attraverso lo studio HIACE, è stato riscontrato che la NAC ha un maggiore effetto preventivo, sulle riacutizzazioni, nei pazienti con BPCO sintomatica a partire dai livelli moderati di gravità. Ciò sottolinea l’importanza della somministrazione – che già s’impone a causa dello schema di progressione tipico della BPCO – della NAC quale terapia in  aggiunta agli altri farmaci indicati per la malattia, rappresentati dai broncodilatatori, terapia cardine della BPCO. La maggior parte dei pazienti, infatti, a prescindere dalla gravità di malattia, è trattata con tutte e tre le principali classi di farmaci inalatori indicati per la BPCO, ovvero LABA (beta2-agonisti a lunga durata d’azione), LAMA (antimuscarinici a lunga durata d’azione) ma anche corticosteroidei inalatori (ICS). Tale schema terapeutico può essere utile per mantenere sotto controllo la malattia nei pazienti caratterizzati da un certo grado di difficoltà respiratoria e sintomi clinici. “Nei pazienti con BPCO grave ma in fase stabile – ha affermato il professor Mario Cazzola, Direttore della Scuola di Specializzazione in Malattie Respiratorie dell’Università di Roma Tor Vergata – è possibile ridurre, fino a sospendere, il trattamento con corticosteroidei inalatori (ICS). Resta ancora da stabilire quanto si debba aspettare per interrompere completamente il trattamento con ICS. Parimenti, non è ancora chiaro se un approccio di ‘step down’ sia del tutto possibile anche nel caso dei LABA e dei LAMA. Ad ogni modo, alte dosi di N-Acetilcisteina (NAC) al giorno hanno dimostrato di poter essere impiegate per prevenire le riacutizzazioni della BPCO, come terapia add-on a farmaci inalatori quali LABA, LAMA e ICS. Anche le linee guida internazionali in BPCO, sia GOLD 2015 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) che ACCP (American College of Chest Physicians) raccomandano l’uso di NAC come terapia add-on ai farmaci broncodilatatori  nei pazienti con BPCO moderata-grave per prevenire le riacutizzazioni. Ad oggi nei pazienti con bronchite cronica, e sue riacutizzazioni, anche senza ostruzione delle vie respiratorie, la NAC è un trattamento indicato; allo stesso modo, si può affermare che la NAC potrà essere utilizzata con beneficio clinico e per prevenire le riacutizzazioni dei pazienti con BPCO, migliorandone la qualità di vita,. Non vi sono al momento studi clinici ongoing comparativi di queste diverse strategie farmacologiche, tuttavia noi siamo fermamente convinti – ha concluso il professor Cazzola – che la scelta terapeutica dovrebbe sempre ricadere sui medicinali caratterizzati da un più elevato profilo di sicurezza”.         
16:49 05/06/2015
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