N-acetil-cisteina efficace e sicura contro le riacutizzazioni di BPCO

Pneumologia
Nuove conferme sull’efficacia del dosaggio elevato della N-acetil-cisteina (NAC) nella terapia della BPCO. I risultati dell’ampio  studio PANTHEON pubblicato su Lancet Respiratory Medicine mostrano come la NAC alla dose di 1200 mg/die riduca significativamente la frequenza delle riacutizzazioni, con elevata tollerabilità e sicurezza.

«La NAC è un farmaco dotato di proprietà mucolitiche, antinfiammatorie e antiossidanti, ampiamente dimostrate in studi in vitro e in vivo e gioca un ruolo importante nel contrastare uno dei fenomeni fisiopatologici principali che intervengono nella BPCO, vale a dire lo stress ossidativo», premette il professor Jin-Ping Zheng, National Clinical Research Center for Respiratory Disease, Guangzhou Medical University, Guangzhou, Cina, autore principale dello studio.

«Trial precedenti hanno mostrato una riduzione delle riacutizzazioni indotta dalla NAC, ma con risultati contrastanti, probabilmente legati a un dosaggio del farmaco non idoneo. Poiché è stato evidenziato un effetto dose-dipendente della NAC, abbiamo voluto verificare in una popolazione numerosa se questo farmaco fosse effettivamente in grado di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni quando somministrato a un dosaggio più elevato di quello comunemente impiegato».

 Lo studio PANTHEON  (Placebo-controlled study on efficAcy and safety of N-acetylcysTeine High dose in Exacerbations of chronic Obstructive pulmoNary disease), è un trial prospettico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, a gruppi paralleli, in cui 1.006 pazienti di età compresa tra 40 e 80 anni sono stati reclutati in 34 centri in tutta la Repubblica Popolare Cinese. Tutti i soggetti erano affetti da BPCO di grado moderato-severo (classificazione GOLD II e III), con un rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7 e un valore di FEV1 compreso tra il 30 e il 70% del predetto, dopo esposizione a broncodilatatore, e con una storia di almeno due riacutizzazioni nei due anni precedenti e malattia stabile da almeno quattro settimane prima dell’arrruolamento.

I pazienti sono stati stratificati in base all’uso di corticosteroidi inalatori (ICS) al basale  (utilizzatori di ICS, n= 444; soggetti ICS naive, n=562) e quindi randomizzati a NAC 600 mg bid (n=504) o placebo (n=502) per un periodo di un anno. End-point primario era il tasso annuale di riacutizzazioni della BPCO, mentre come end-point secondari sono stati fissati il tempo alla prima riacutizzazione, la necessità di ricorrere a corticosteroidi sistemici e antibiotici e a beta2-agonisti a breve durata d’azione, la qualità della vita e l’incidenza di eventi avversi legati al trattamento.

«Dopo un anno di trattamento, la NAC 1.200 mg/die ha prodotto una riduzione del 22% delle riacutizzazioni in tutti i pazienti (utilizzatori di ICS e ICS naive) rispetto al placebo (1,16 vs 1,41 riacutizzazioni per paziente/anno, rapporto di rischio 0,78, IC 95% 0,67-0,90; p=0,011)», riporta Zheng. Già a 6 mesi erano evidenti differenze nella frequenza di riacutizzazione nei due gruppi (RR 0,83, IC 95% 0,70–0,99, p=0,0375) e  la durata media degli episodi di riacutizzazione è stata di 14,8 giorni nel gruppo NAC  e di 19,2 giorni in quello placebo (p=0,003). Ma non solo.  «La riduzione nella frequenza di riacutizzazioni arrivava al 29% (p=0,002) nel sottogruppo di pazienti non esposti a corticosteroidi e a ben il 39% nei pazienti con malattia meno severa, cioè con stadio GOLD II (p=0,0001)».

Per quanto riguarda gli end-point secondari, la NAC, ha prolungato il tempo alla prima riacutizzazione nei pazienti con BPCO in stadio GOLD II (p=0,0126) ma non in quelli con malattia più grave, in stadio GOLD III (p=0,76). Meno pazienti trattati con NAC hanno avuto bisogno di ricorrere a cortisonici sistemici e antibiotici (p=0,0427), e anche  l’impiego di framaci al bisogno è stato inferiore nel gruppo NAC, con una significatività, però, raggiunta solo nei pazienti con BPCO di gravità moderata  (p=0,0272). Il farmaco ha prodotto un miglioramento significativo anche della qualità della vita, misurata con il questionario di St. George (p=0,043). Assoultamente sovrapponibile, infine, la percentuale di pazienti nei due gruppi che hanno manifestato effetti avversi (p=0,29).

«Il nostro studio  evidenzia  su una popolazione ampia l’efficacia della NAC a dosaggio più elevato nel prevenire le riacutizzazioni in pazienti con BPCO e conferma i dati di un altro trial, l’HIACE, in cui lo stesso dosaggio della NAC di 600 mg bid  ha prodotto in 120 pazienti una riduzione del tasso di riacutizzazioni di circa il 50% verso placebo (0,96 riacutizzazioni paziente/anno vs 1,71 paziente/anno, p=0,019)», sottolinea il clinico cinese. Che conclude: «Un riscontro chiave del nostro studio è il maggiore effetto preventivo della NAC sulle riacutizzazioni nei pazienti con BPCO meno grave, il che suggerisce come questo farmaco possa giocare un ruolo molto importante soprattutto negli stadi precoci della malattia».

In un editoriale di commento il professor Mario Cazzola insieme alla professoressa Maria Gabriella Matera, Università Tor vergata, di Roma, considerano molto interessanti i risultati di questo trial che confermano un’efficacia dose-correlata della NAC, di entità diversa in funzione delle caratteristiche fenotipiche della malattia. Tuttavia, secondo i clinici italiani, si tratta di risultati che, essendo stati ottenuti in una popolazione come quella cinese, in cui fattori genetici, ambientali e nutrizionali potrebbero rappresentare un bias, non  è corretto considerare  applicabili tout-court ad altre realtà territoriali. Secondo Cazzola e Matera servono, dunque, altri studi specificatamente condotti per confermare nelle popolazioni occidentali  i dati di efficacia della NAC rilevati da Zheng e colleghi al di là della Grande Muraglia.

Danilo Ruggeri

Jin-Ping Zheng et al. Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON): a randomised, double-blind placebo-controlled trial. Published Online January 30, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600(13)70286-8
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Cazzola M, Matera MG N-acetylcysteine in COPD may be benefi cial, but for whom? The Lancet Respiratory Medicine, Early Online Publication, 30 January 2014. doi:10.1016/S2213-2600(13)70294-7

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