Polmonite da S. aureus resistente a meticillina, nuovo test rapido potrebbe ottimizzare uso antibiotici

L'impiego di un test diagnostico rapido, basato su reazione PCR, per la rilevazione della presenza di ceppi di S. aureus resistenti alla meticillina (MRSA) riduce il ricorso a vancomicina e linezolid in pazienti ventilati meccanicamente per polmonite sospetta da MRSA. Questo è quanto è stato dimostrato in un trial randomizzato di recente pubblicazione su Chest, i cui risultati, se confermati, potrebbero ridurre, in prospettiva, l'utilizzo inappropriato di antibiotici in un periodo in cui la crescita del fenomeno dell'antibioticoresistenza sembra inarrestabile.

L’impiego di un test diagnostico rapido, basato su reazione PCR, per la rilevazione della presenza di ceppi di S. aureus resistenti alla meticillina (MRSA) riduce il ricorso a vancomicina e linezolid in pazienti ventilati meccanicamente per polmonite sospetta da MRSA.

Questo è quanto è stato dimostrato in un trial randomizzato di recente pubblicazione su Chest, i cui risultati, se confermati, potrebbero ridurre, in prospettiva, l’utilizzo inappropriato di antibiotici in un periodo in cui la crescita del fenomeno dell’antibiotico-resistenza sembra inarrestabile.

Razionale e obiettivi dello studio
Come è noto, lo S. aureus rappresenta una causa responsabile di insorgenza di polmoniti comunitarie e nosocomiali di particolare gravità. Le linee guida Usa attualmente vigenti nonché quelle internazionali per le polmoniti nosocomiali raccomandano il ricorso a terapia empirica con vancomicina e linezolid nei pazienti con sospetto di polmonite e con fattori di rischio di insorgenza di polmoniti MRSA.

Sfortunatamente, però, i fattori di rischio clinici di polmoniti MRSA non consentono, di discriminare tra queste ultime e altre cause batteriche di polmonite.

Ciò, purtroppo, ha ripercussioni negative importanti in quanto, con l’incremento del ricorso alla terapia empirica con antibiotici per le polmoniti sospette da MRSA, che ha comportato un utilizzo indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro, si è avuta una recrudescenza dei fenomeni di antibiotico-resistenza, in aggiunta all’esposizione non voluta dei pazienti trattati agli eventi avversi associati a questi farmaci. E’ noto, per esempio, che anche il ricorso a cicli brevi di antibioticoterapia con agenti anti-MRSA è in grado di alterare la flora microbica dell’ospite e di indurre tossicità (soprattutto nel caso dell’impiego di vancomicina).

La PCR (reazione di polimerizzazione a catena) è una tecnica di biologia molecolare che può benissimo prestarsi alla rapida determinazione della presenza di S. aureus ed identificare la resistenza alla meticillina mediante individuazione del gene mecA. I saggi di PCR automatizzati rapidi (RPCR) sono normalmente utilizzati in clinica per l’identificazione del S. aureus in campioni della cute, dei tessuti molli  e nasofaringei. L’impiego della RPCR nel lavaggio bronco-alveolare (BAL) si è dimostrata in grado di individuare sia ceppi di S. aureus suscettibili che ceppi resistenti alla meticillina, con un elevato valore predittivo negativo.

L’obiettivo di questo studio pilota, un trial clinico randomizzato prospettico, è stato quello di valutare la possibile gestione dell’antibioticoterapia sulla base dei risultati della RPCR allo scopo di ridurre in modo sicuro l’impiego inappropriato di antibiotici anti-MRSA rispetto alla terapia standard in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, ricoverati in Medicina d’Urgenza per sospetta polmonite MRSA.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio aveva come outcome primario la durata della somministrazione di vancomicina o di linezolid. Gli endpoint secondari riguardavano questioni legate alla safety, quali la necessità di ricorrere ad un trattamento anti-MRSA aggiuntivo entro 28 giorni, la durata della degenza ospedaliera e la mortalità intra-ospedaliera.

I ricercatori hanno randomizzato 45 pazienti alla gestione dell’antibioticoterapia basata sulla RPCR oppure alla gestione standard di cura.
Dai risultati è emerso che la somministrazione di antibiotici era significativamente ridotta nel gruppo con gestione dell’antibioticoterapia basata sulla RPCR  (32 h [IQR, 22-48] vs 72 h [IQR, 50-113]; P <0,001).

Non solo: anche il ricorso ad un trattamento anti-MRSA aggiuntivo nei 28 giorni successivi al reclutamento nel trial è risultato significativamente ridotto (46 [24-73] vs 122 [66-219], p < 0,001).

Tassi più ridotti di complicanze e di degenza ospedaliera sono stati osservati, ancora una volta, nel gruppo che ricorreva alla RPCR: la mortalità ospedaliera in questo gruppo è stata pari al 13,6% rispetto al 39,1% dell’altro gruppo (IC95%, –3,3%, 50,3%; P =0,06).

Il tasso standardizzato di mortalità è risultato pari a 0,48 nel primo gruppo (sì RPCR) rispetto a 1,18 nel secondo (no RPCR).

Riassumendo
Nonostante alcuni limiti metodologici intrinseci ammessi dagli stessi autori, quali la provenienza dei campioni di lavaggio broncoalveolare provenienti da una coorte monocentrica costituita da pazienti critici ma con una prevalenza prevalentemente bassa di polmoniti con positività colturale a MRSA, lo studio ha mostrato, in modo incontrovertibile, che il ricorso alla RPCR per l’identificazione di ceppi di MRSA in pazienti con polmonite è in grado di ridurre l’impiego inappropriato di antibiotici anti-MRSA. La sospensione o il mancato utilizzo di questi antibiotici, basata sulla RPCR, non solo non è risultata associata ad eventi avversi, ma, al contrario, ha dato luogo ad outcome migliori in termini di safety, durata della degenza ospedaliera e mortalità intra-ospedaliera.

Una precoce ma sicura sospensione di antibiotici anti-MRSA grazie ai test rapidi basati sulla PCR, dunque, potrebbe avere un impatto sicuramente positivo sull’appropriatezza d’impiego di questi farmaci, contrastando il fenomeno crescente dell’antibioticoresistenza da cattivo impiego di queste armi terapeutiche insostituibili.

Nicola Casella

Bibliografia
Paonessa JR et al. Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in bronchoalveolar lavage: a pilot randomized controlled trial [published online February 15, 2019]. CHEST. doi:10.1016/j.chest.2019.02.007
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