Polmonite, quali sono i segni clinici che identificano la malattia?

Febbre, frequenza cardiaca elevata, crepitii all'auscultazione toracica, bassi livelli di saturazione d'ossigeno: queste, stando ad uno studio di recente pubblicazione sullo European Respiratory Journal, le quattro variabili cliniche in grado di facilitare l'identificazione dei pazienti affetti da polmonite in Medicina primaria. "Un'attenta prescrizione antibiotica, ristretta ai soli individui portatori di almeno uno dei quattro segni clinici sopra indicati - scrivono gli autori dello studio - potrebbe ridurre in modo sostanziale la prescrizione non appropriata di questi farmaci nel trattamento di questa condizione".

Febbre, frequenza cardiaca elevata, crepitii all'auscultazione toracica, bassi livelli di saturazione d'ossigeno: queste, stando ad uno studio di recente pubblicazione sullo European Respiratory Journal, le quattro variabili cliniche in grado di facilitare l'identificazione dei pazienti affetti da polmonite in Medicina primaria.

“Un'attenta prescrizione antibiotica, ristretta ai soli individui portatori di almeno uno dei quattro segni clinici sopra indicati – scrivono gli autori dello studio – potrebbe ridurre in modo sostanziale la prescrizione non appropriata di questi farmaci nel trattamento di questa condizione”.

Razionale dello studio
“Le infezioni acute non complicate a carico del tratto respiratorio rappresentano una delle affezioni acute più frequentemente gestite in Medicina primaria e, si concludono, nella maggior parte dei casi, con una prescrizione antibiotica – ricordano i ricercatori nell'introduzione allo studio”.

Un recente aggiurnamente della metanalisi Cochrane sull'impiego degli antibiotici nel trattamento delle bronchiti, tuttavia, ha documentato la presenza di un beneficio ridotto derivante dall'impiego di questi farmaci (RR di miglioramento clinico= 1,07) (2), un risultato, peraltro, confermato nel più ampio trial clinico ad oggi pubblicato in merito (3).

La prescrizione inappropriata di antibiotici, pertanto, espone i pazienti ad effetti avversi potenziali e si associa al temuto diffondersi del fenomeno dell'antibiotico-resistenza, sostenuto soprattutto dalla prescrizione di questi farmaci in Medicina primaria.

Ciò premesso, esiste, sia da parte dei pazienti che dei medici curanti, una forte preoccupazione sulla gravità e la durata di malattia come pure sulle complicanze ad essa associate che spinge, di conseguenza, il fenomeno sopra descritto della prescrizione inappropriata di antibiotici in questo contesto.

“Per quanto -  continuano i ricercatori - in Medicina Primaria, la diagnosi clinica di polmonite sia effettuata con elevata precisione, all'identificazione clinica di malattia sfuggono quasi due terzi delle polmoniti radiografiche presenti nei soggetti affetti da infezioni a carico del tratto respiratorio inferiore: in pratica i soggetti con spettro di malattia più lieve”.

Alcuni autori hanno suggerito la non rilevanza clinica delle polmoniti non identificate, ma i risultati ottenuti in un sottogruppo di pazienti nell'ambito del progetto GRACE (Genomica per combattere la resistenza agli antibiotici nella Comunità acquisite LRTI in Europa)  hanno documentato una decisa riduzione della durata di malattia dopo trattamento antibiotico (4).

L'obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di valutare quali caratteristiche cliniche sono predittive di polmoniti confermate radiograficamente nei soggetti con sintomatologia a carico delle vie respiratorie inferiori in un setting di Medicina primaria standard.

Disegno dello studio e risultati principali
In questo studio prospettico di coorte, sono stati sottoposti a valutazione i dati relativi a 28.883 pazienti, reclutati tra il 2009 e il 2013, che erano afferiti presso gli ambulatori dei loro medici di base a causa della presenza di tosse acuta, attribuita ad un'infezione delle vie respiratorie inferiori.

Su 720 pazienti sottoposti a radiografia toracica entro la prima settimana dalla visita medica iniziale, il 16% di questi ha avuto diagnosi (certa o probabile) di polmonite.

I ricercatori hanno notato alcuni predittori specifici indipendenti di polmonite confermata per via radiografica nei pazienti della coorte, quali una temperatura corporea uguale o superiore a 37,8°C (risk ratio [RR]= 2,65; IC95%= 1,46 – 4,81), polso uguale o superiore a 100 battiti/minuto (RR= 1,90; IC95%= 1,12 – 3,24), crepitii all'auscultazione toracica (RR= 1,82; IC95%= 1,12 – 2,97), e livelli di saturazione dell'ossigeno inferiori al 95% (RR= 1,73; IC95%= 0,98 – 3,06).
Nel complesso, l'86,1% dei pazienti con polmonite ha presentato almeno uno dei 4 segni clinici sopra indicati. Per contro, altri fattori, quali l'età, il sesso, lo status di fumatore e l'anamnesi medica non sono risultati essere predittivi di diagnosi di polmonite.

Implicazioni e limiti dello studio
Cosa aggiungono i risultati di questo studio alla letteratura esistente sull'argomento? Nel commentare i dati ottenuti, i ricercatori hanno sottolineato come studi precedenti avessero già individuato nella febbre, nei crepitii all'auscultazione toracica e nel polso elevato dei predittori di presenza di polmonite. Tuttavia, a differenza del miglior modello diagnostico attuale disponibile, la presenza di rinorrea non è risultata significativa come fattore predittivo.

Per contro, l'aggiunta della ossimetria pulsatile si è già rivelata come misura di una certa utilità clinica in un precedente studio retrospettivo condotto nel setting della Medicina primaria.

Tra i limiti intrinseci dello studio ammessi dai ricercatori vi sono la limitata disponibilità di radiografie toraciche effettuate (ottenute in un piccolo campione dell'ampia coorte di pazienti disponibile) e la scelta, per la loro esecuzione, di pazienti più gravi e a rischio più elevato di polmoniti: “Ciò – spiegano i ricercatori – potrebbe essersi tradotto nell'osservazione di un numero più ridotto di casi riportati di polmoniti confermate radiograficamente nella coorte in toto, con conseguente sopravvalutazione dell'importanza dei 4 segni clinici sopra indicati come fattori predittivi positivi di polmonite”.

Date queste limitazioni, i ricercatori suggeriscono prudenza nell'interpretazione dei risultati ottenuti, aggiungendo che, per quanto l'ossimetria pulsatile possa avere un ruolo nella diagnosi di polmonite, sono necessari studi ulteriori che includano la valutazione complessiva di questi pazienti, inclusa l'effettuazione di radiografie toraciche.

Nicola Casella

Bibliografia

1) Moore M et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. European Respiratory Journal 2017 50: 1700434; DOI: 10.1183/13993003.00434-2017
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2) Smith SM et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245.

3) Little P et al. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2013; 13: 123–129.

4) Teepe J et al. Amoxicillin for clinically unsuspected pneumonia in primary care: subgroup analysis. Eur Respir J 2016; 47: 327–330.