Polmoniti comunitarie: Ŕ corretto affidarsi ai livelli di procalcitonina, un marker associato alla severitÓ di malattia?

Pneumologia
Un piccolo studio presentato in occasione del congresso CHEST, terminato di recente a Montreal, ha riaperto il dibattito sull'opportunità di affidarsi ai livelli di procalcitonina, un marker riconosciuto di severità delle polmoniti acquisite in comunità (CAP), nell'orientare il trattamento di questa patologia respiratoria.

Stando ai risultati di questo studio, infatti, pazienti con bassi livelli di procalcitonina trattati in modo conservativo si caratterizzerebbero per un tasso di riospedalizzazione da polmonite superiore all'atteso, a suggerire la necessità di condurre studi ulteriori di validazione dell'algoritmo di regolazione del dosaggio di antibiotici basato sui livelli del marker biologico sopra-menzionato.
I risultati di questo studio sono stati sorprendenti dal momento che è noto come il trattamento dei pazienti sulla base dei livelli di procalcitonina riduca l'impiego di antibiotico senza aumentare la mortalità.

Come è noto, la procalcitonina è una proteina solubile che è parte della risposta all'infiammazione severa sistemica, essendo un marker di infezioni batteriche.
Le linee guida (LG) esistenti suffragano la possibilità di adattare il trattamento antibatterico sulla base dei livelli di procalcitonina nei pazienti con sepsi, essendo stato documentato in alcuni studi come bassi livelli della proteina implichino la possibilità di ridurre le dosi di antibiotici da somministrare, senza aumentare per questo la mortalità.

Gli autori del nuovo studio si sono preoccupati di analizzare un fenomeno associato a quanto osservato sopra: la riospedalizzazione a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera per polmonite – con tutti i risvolti economici - in termini di aggravio dei costi sanitari - che tale prassi comporta.

A tal scopo, i ricercatori hanno passato in rassegna le cartelle cliniche di pazienti trattati per polmonite un anno prima e un anno dopo l'introduzione presso la loro struttura sanitaria di un algoritmo di trattamento basato sui livelli di procalcitonina.
In sintesi, l'algoritmo in questione suggeriva che i pazienti affetti da CAP con livelli di procalcitonina pari ad almeno 0,25 ng/ml dovessero completare un ciclo antibiotico della durata di 5 giorni anche se i livelli del marker erano in discesa. Dall'altro lato, era possibile sospendere gli antibiotici  se i livelli di procalcitonina erano 0,25 ng/ml.

I risultati ottenuti nella stagione 2012-2013 – un anno prima della disponibilità dell'algoritmo basato sui livelli di procalcitonina – hanno documentato un tasso di riospedalizzazione a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera per polmonite pari al 12,1% del campione considerato. Nella stagione successiva 2013-2014 – un anno dopo l'introduzione dell'algoritmo terapeutico basato sui livelli di procalcitonina - il tasso di riospedalizzazione è sceso al 9,1% del campione considerato.
Tali risultati, dunque, sembrano coerenti con le attese derivanti dall'introduzione dell'algoritmo e della sua efficacia.

Le cose cambiano, però se si considera che, sul totale dei 739 pazienti considerati nello studio, solo il 13% aveva effettivamente usato l'algoritmo.
Considerando, infatti, solo questi ultimi, è emerso che:
il 25,4% dei pazienti con livelli di procalcitonina <0,25 ng/ml è andato incontro a reospedalizzazione
solo il 9,1% dei pazienti con livelli di procalcitonina maggiori o uguali a 0,25 ng/ml è andato incontro a reospedalizzazione.

Stando a quest'ultima stima, pertanto, sarebbero i pazienti con livelli più bassi di procalcitonina, marker di severità di CAP, e non quelli con i livelli più elevati di questo marker, ad essere maggiormente a rischio di reospedalizzazione.

In attesa di studi che chiariscano questo paradosso, gli autori di questo studio si sono azzardati a fare alcune ipotesi di spiegazione di quanto osservato.

L'ipotesi più plausibile è quella secondo la quale i pazienti con bassi livelli di procalcitonina avrebbero interrotto precocemente il trattamento antibiotico, con conseguente recidivazione di malattia; Al contrario, quelli con livelli più elevati del marker sarebbero stati trattati più a lungo, traendo, in tal modo, maggior beneficio dal trattamento antibiotico assegnato.

Non si può escludere, infine, che alcuni pazienti con bassi livelli del marker non fossero affetti da polmonite ma da altre condizioni cliniche quali lo scompenso cardiaco congestizio o la BPCO.

Nicola Casella

Bibliografia
Waghchoure S, et al "Low procalcitonin levels are associated with higher 30-day readmission rates for pneumonia" Chest 2015; DOI: 10.1378/chest.2257533.
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