Polmoniti comunitarie, tre giorni di terapia con beta-lattamici sono sufficienti?

Pneumologia

Trattare per 3 giorni con terapia beta-lattamica pazienti con polmonite acquisita in comunità, stabilizzati clinicamente, ha un'efficacia paragobabile ad un corso di terapia più lungo (8 giorni).
Questa la conclusione principale di un trial randomizzato e controllato in doppio cieco, vs. placebo, presentato nel corso del congresso annuale ESCMID (the European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases).

Trattare per 3 giorni con terapia beta-lattamica pazienti con polmonite acquisita in comunità, stabilizzati clinicamente, ha un'efficacia paragobabile ad un corso di terapia più lungo (8 giorni).

Questa la conclusione principale di un trial randomizzato e controllato in doppio cieco, vs. placebo, presentato nel corso del congresso annuale ESCMID (the European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases), che ha documentato tassi di guarigione del 69,9% nei pazienti sottoposti a terapia beta-lattamica per 3 giorni e del 61,2% negli altri (differenza non statisticamente significativa.

Lo studio francese sopra indicato è stato uno di una serie di studi, presentati nel corso del congresso, che hanno dimostrano come l'antibiotico-terapia a breve termine possa rappresentare, per alcuni gruppi di pazienti, un'alternativa praticabile – e probabilmente più sicura – ai cicli di antibiotico-terapia di più lunga durata attualmente in essere.

Razionale e disegno dello studio
“La riduzione del tempo di trattamento appare ora un obiettivo di facile gestione ed efficace in un discreto numero di malattie infettive – ricordano i ricercatori nell'abstract del lavoro presentato al Congresso -. Pur con alcuni limiti da tener presente, sicuramente questo cambio di approccio alla pratica terapeutica potrebbe condurre ad una riduzione dei tassi di antibioticoresistenza, insieme ad un numero ridotto di eventi avversi e a costi di trattamento inferiori a quelli attuali”.

Il trial in questione, noto come PTC trial (Short Duration Treatment of Non-Severe Community-Acquired Pneumonia) ha randomizzato 310 pazienti  in età avanzata (età media 73,5 anni) ad un ciclo di trattamento di breve o di lunga durata (3 giorni vs. 8 giorni) con un antibiotico beta-lattamico.

Costituiva motivo di eleggibilità allo studio l'essere stati ospedalizzati per polmonite comunitaria sulla base di alcuni segni respiratori (febbre >38°C, evidenze di nuovo infiltrata alla radiografia torace).

Tutti i pazienti erano trattati per 3 giorni con amoxicillina/clavunalato o cefalosporina di terza generazione. Quelli che avevano risposto clinicamente entro il terzo giorni dall'inizio della terapia entravano nel periodo di randomizzazione a 5 giorni, che prevedeva il trattamento con placebo o con i farmaci utilizzati precedentemente.

Per l'inclusione alla fase di randomizzazione dello studio, era richiesto che il paziente fosse senza febbre, con frequenza cardiaca e respiratoria stabili, una pressione sistolica di almeno 90 mmHg e una saturazione di ossigeno pari almeno al 90%.

L'endpoint primario dello studio era rappresentato dalla guarigione clinica a 15 giorni: assenza di febbre, assenza/miglioramento sintomatologia respiratoria (dispnea, tosse, catarro purulento) e nessuna necessità di ricorrere ulteriormente ad antibiotico-terapia per qualunque motivo,

Tra gli endpoint secondari, invece, vi erano la guarigione e la mortalità ad un mese, la presenza di eventi avversi, la durata della degenza ospedaliera, il ritorno alle normali attività quotidiane e la qualità della vita ad un mese.

La maggior parte dei pazienti anziani reclutati nello studio era affetta da comorbilità, quali il diabete (circa il 20%), la BPCO (35%) e l'insufficienza coronarica (circa il 14%).

Quasi il 20% dei pazienti erano fumatori attivi e meno del 10% era stato sottoposto a vaccino pneumococcico nel corso dei 5 anni precedenti l'inizio del trial.

All'accettazione, più della metà dei pazienti era affetta da dispnea, l'80 riferiva la presenza di tosse e il 39% aveva catarro purulento.

Risultati principali
Dopo 3 giorni di trattamento, i ricercatori hanno osservato che la guarigione clinica non era significativamente differente tra il gruppo sottoposto ad antibiotico-terapia di 3 giorni e quello sottoposto a ciclo di terapia di 8 giorni: ciò è stato documentato sia nell'analisi intent-to-treat (69,9% vs. 61,2%) che in quella per-protocol (75,7% vs. 68,7%).

Poichè il trial si è concluso pochi giorni prima del congresso, i ricercatori hanno presentato per la discussione solo quelli relativi agli endpoint primari.

Implicazioni e caveat dello studio
A dispetto dei risultati positivi, però, i ricercatori hanno invitato alla cautela nell'utilizzare questo studio come giustificazione per un trattamento valido per tutti i pazienti affetti da polmonite comunitaria: “Per quanto si sia stati in grado di dimostrare che 3 giorni di trattamento con beta-lattamici dia risultati non inferiori all'antibiotico-terapia di 8 giorni – argomentano i ricercatori – l'indicazione ottenuta non va generalizzata ma deve tener conto dello stato individuale del singolo paziente. Ad esempio, tale paradigma di trattamento non andrebbe esteso ai pazienti con polmoniti moderatamente severe, che erano stati esclusi dallo studio, come pure in quelli con sistema immunitario compromesso”.

Pertanto, sono necessari nuovi studi che confermino quanto osservato, come pure sono attesi i risultati degli endpoint secondari del trial, ancora in fase di elaborazione.

Nicola Casella

Bibliografia
Dinh et al. ECCMID 2018, Oral Abstract O1126.
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