Pneumologia

Polmoniti, inefficace trattamento iniziale con antibiotici ad ampio spettro?

L'impiego in prima battuta di antibiotici ad ampio spettro sembrerebbe non essere l'approccio migliore al trattamento iniziale delle polmoniti, stando ad un nuovo studio Usa condotto su più di 88.000 veterani di guerra ospedalizzati e pubblicato su Jama Internal Medicine. Nello specifico, lo studio ha dimostrato che i pazienti con polmonite trattati con questi antibiotici nei primi giorni dal ricovero ospedaliero non avrebbero benefici superiori rispetto a quelli sottoposti a trattamento standard.

L’impiego in prima battuta di antibiotici ad ampio spettro sembrerebbe non essere l’approccio migliore al trattamento iniziale delle polmoniti, stando ad un nuovo studio Usa condotto su più di 88.000 veterani di guerra ospedalizzati e pubblicato su Jama Internal Medicine. Nello specifico, lo studio ha dimostrato che i pazienti con polmonite trattati con questi antibiotici nei primi giorni dal ricovero ospedaliero non avrebbero benefici superiori rispetto a quelli sottoposti a trattamento standard.

Razionale e disegno dello studio
Il ricorso all’antibioticoterapia empirica ad ampio spettro nelle polmoniti è recentemente aumentato in ambito ospedaliero in ragione dell’emergere di organismi antibiotico-resistenti, come lo S. aureus meticillina resistente (MRSA), ricordano i ricercatori  nell’introduzione al lavoro.

Sfortunatamente, determinare se MRSA o altri patogeni sono responsabili di un caso particolare di polmonite è difficile. Ciò accade per la frequente inaccuratezza della raccolta dei campioni di espettorato per sospetto di polmonite, nonché per la possibile invasività e rischiosità nella raccolta dei campioni di tessuto polmonare, soprattutto nei pazienti critici. Per questi motivi, i clinici devono fare affidamento sul loro intuito per dedurre quale trattamento possa lavorare meglio, fino a quando non solo disponibili i risultati definitivi del test.

Fino ad ora, però, mancavano dati sull’associazione tra il ricorso precoce all’”artiglieria pesante” antibiotica  e gli outcome di questo trattamento, anche nei pazienti a rischio elevato.

Al fine di determinare come l’adozione di questo approccio aggressivo sin dalle prime fasi influisse sugli outcome di questi pazienti, i ricercatori hanno esaminato retrospettivamente le cartelle cliniche elettroniche relative a 88.605 pazienti con polmonite, di età compresa tra 62 e 81 anni, ammessi nel programma di assistenza medica per i veterani di guerra Usa tra il 2008 e il 2013.

I ricercatori, nello specifico, hanno estrapolato i dati relativi all’inizio dell’antibioticoterapia, per verificare se i pazienti fossero stati inizialmente trattati con il regime antibiotico standard utilizzato per le polmoniti – a base di ceftriaxone e azitromicina – o con un regime antibiotico anti-MRSA tra i due seguenti:
- Terapia standard e aggiunta di vancomicina (un antibiotico)
- Vancomicina in assenza della terapia standard

L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla mortalità per tutte le cause a 30 giorni, previo aggiustamento dei dati per la presenza di comorbilità, segni vitali e risultati di laboratorio. Tra gli outcome secondari vi erano lo sviluppo di danno renale e di infezioni secondarie da Clostridioides difficile, Enterococchi resistenti alla vancomicina o bacilli Gram-negativi

Risultati principali
I ricercatori hanno osservato che, più i medici ospedalieri erano consapevoli dei rischi legati alle infezioni polmonari sostenute da MRSA, più era probabile che avessero fatto ricorso a regimi antibiotici anti-MRSA come trattamento iniziale, nonostante questo tipo di infezione resistente rendesse conto di appena il 2% dei casi di polmonite.

Nello specifico, l’impiego di regimi antibiotici anti-MRSA sin dai primi stadi di polmonite è cresciuto dal 20% dei pazienti nel 2008 a quasi il 50% dei pazienti nel 2013.

Il significato di quanto osservato è che molti pazienti trattati in questo modo non avrebbero avuto bisogno di ricorrere a questa antibioticoterapia in luogo di quella standard.

Rispetto all’antibioticoterapia standard, la terapia antibiotica empirica anti-MRSA, in aggiunta a quella standard, è risultata significativamente associata ad un incremento della mortalità (aRR=1,4; IC95%=1,3-1,5), del danno renale (aRR=1,4; IC95%=1,3-1,5), nonché del rischio di infezioni secondarie da C. difficile (aRR=1,6; IC95%=1,3-1,9), infezioni da Enterococchi resistenti alla vancomicina (aRR= 1,6; IC95%=1,0-2,3), and e infezioni secondarie sostenute da batteri gram-negativi (aRR=1,; IC95% =1,2-1,8).

L’incremento del 40% della mortalità osservata a seguito del ricorso dell’antibioticoterapia anti-MRSA è stato probabilmente dovuto agli effetti collaterali potenzialmente severi ascrivibili alla vancomicina  (aumento incidenza di nefropatie e infezioni secondarie).

Associazioni di segno analogo sono state rilevate  tra i pazienti ospedalizzati in Medicina Intensiva (aRR=1,3; IC95%=1,2-1,5), tra quelli con rischio elevato di infezione sostenuta da MRSA (aRR=1,2; IC95%=1,1-1,4) e tra quelli con infezione da MRSA individuata mediate test di sorveglianza (aRR=1,6; IC95%=1,3-1,9).

Al contrario, non sono state rilevate associazioni significativamente favorevoli tra il ricorso alla terapia empirica anti-MRSA e la morte registrata in pazienti con MRSA mediante individuazione colturale (aRR= 1,1; IC95%=0,8-1,4).

Implicazioni dello studio
Dai risultati non è emerso, quindi, un beneficio aggiuntivo del trattamento anti-MRSA in aggiunta all’antibioticoterapia standard. Ciò detto, per la sua natura osservazionale, non è stato possibile determinare appieno le cause sottostanti di questo aumento del rischio osservato.

Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno tenuto a sottolineare come lo studio non si proponeva di mettere in dubbio l’appropriatezza d’impiego dell’antibioticoterapia anti-MRSA, quanto invece di suggerire che, in assenza di test migliori per l’identificazione di MRSA come agente patogeno causale di polmonite, l’ìmpiego di terapie anti-MRSA non sembra dare benefici aggiuntivi rispetto all’antibioticoterapia standard.

“Pertanto – concludono i ricercatori – potrebbe essere più sicuro per i pazienti che i medici curanti iniziassero con l’antibioticoterapia standard per un paio di giorni per vedere come reagiscono al trattamento, piuttosto che ricorrere “all’artiglieria pesante” – antibioticoterapia anti-MRSA – sin dall’inizio”.

Nicola Casella

Bibliografia
Jones BE et al. Empirical Anti-MRSA vs Standard Antibiotic Therapy and Risk of 30-Day Mortality in Patients Hospitalized for Pneumonia. JAMA Intern Med. Published online February 17, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7495
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