Polmoniti, l'esclusione di quelle associate al ventilatore mediante biomarker non riduce l'impiego di antibiotici

Pneumologia

L'esclusione, guidata da marker biologici, delle polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP) non sembra avere effetti sull'utilizzo razionale degli antibiotici, a suggerire come i comportamenti prescrittivi siano impermeabili alle necessità di rimodulazione, al fine di contenere gli effetti negativi della crescita del fenomeno dell'antibiotico-resistenza. Questo il responso di un trial, pubblicato su Lancet Respiratory Medicine.

L’esclusione, guidata da marker biologici, delle polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP) non sembra avere effetti sull’utilizzo razionale degli antibiotici, a suggerire come i comportamenti prescrittivi siano impermeabili alle necessità di rimodulazione, al fine di contenere gli effetti negativi della crescita del fenomeno dell’antibiotico-resistenza.

E’ questo il responso di un trial, pubblicato su Lancet Respiratory Medicine, che suggerisce, per ll futuro, l’implementazione di trial su test diagnostici per le VAP che comprendano al loro interno strategie dettagliate di implementazione, informate in base ad una caratterizzazione pregressa dei fattori che influenzano sia la prescrizione antibiotica che le scelte di decisione diagnostica.

Epidemiologia delle VAP e razionale dello studio
Le VAP sono polmoniti batteriche nosocomiali; rappresentano l’infezione di più frequente riscontro nelle unità di Medicina Intensiva e si associano ad una mortalità di non poco conto, soprattutto nei pazienti anziani ricoverati.

“Il ricorso agli antibiotici ad ampio spettro è oggetto di raccomandazione, in presenza di un sospetto di VAP – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro. – Ciò detto, la diagnosi di infezione resta notoriamente difficile, con l’infezione polmonare che viene generalmente confermata in un range percentuale compreso tra il 20% e il 60% di casi sospetti”.

“Ne consegue – continuano i ricercatori  - che gli antibiotici sono sovrautilizzati in presenza di sospetto di VAP, e ciò può esporre i pazienti ad andare incontro ad eventi avversi, oltre ad un aumento del consumo di risorse sanitarie e al contributo al crescente fenomeno dell’antibiotico-resistenza. Stando ad alcuni, studi, la percentuale di pazienti ricoverata nelle unità di Medicina Intensiva si attesta intorno al 70% e vi sono prove ormai inoppugnabili di un’associazione stretta tra l’incremento del ricorso all’antibioticoterapia e l’emergere di fenomeni di antibiotico-resistenza in queste unità ospedaliere”.

La situazione sopra descritta ha sollevato, pertanto, la necessità di razionalizzare la prescrizione antibiotica all’interno delle unità di Medicina Intensiva: “L’adozione di test diagnostici di rapida esecuzione, aventi la capacità di escludere le VAP, potrebbe fungere da “apripista” all’ottimizzazione della prescrizione antibiotica e alla riduzione dell’ìmpiego di questi farmaci – sottolineano i ricercatori. – Tra i test diagnostivi esistenti per il sospetto di VAP, hanno ottenuto la validazione per l’impiego, ad oggi, solo quello basato sulle concentrazioni di IL-1beta e IL-8 nel fluido di lavaggio broncoalveolare”.

L’obiettivo del nuovo trial VAPRapid2 è stato quello di determinare se le misure delle due proteine sopra indicate nel fluido di lavaggio broncoalveolare potessere migliorare l’utilizzo appropriato dell’antibioticoterapia nei pazienti con sospetto di VAP, senza comprometterne la sicurezza.

Disegno dello studio e risultati principali
Il trial VAPRapid2, randomizzato e controllato, ha sottoposto a screening 360 pazienti provenienti da 24 Unità di Medicina Intensiva dislocate in 17 strutture ospedaliere del Sistema sanitario pubblico britannico presenti in Inghilterra, Scozia e Irlanda del nord.

Erano motivi di inclusione dei pazienti nello studio l’essere stati intubati e sottoposti a ventilazione meccanica per ≥48 ore, con sospetto diagnostico di VAP, evidenziato da impiego di criteri diagnostici diversi.
La conferma del sospetto diagnostico di VAP era definita come la crescita di un organismo potenzialmente patogenico su  ≥104 colony forming units per mL di fluido di lavaggio broncoalveolare.

I pazienti inclusi nel trial sono stati randomizzati ad un ricorso all’antibioticoterapia guidato dai risultati del test diagnostico sopra indicato (n=104) o a un gruppo di controllo che prevedeva il ricorso all’antibioticoterapia secondo modalità di routine (n=106).

L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla distribuzione di giorni liberi da antibiotico nei 7 giorni successivi l’esecuzione del lavaggio broncoalveolare. Su 360 pazienti inizialmente reclutati per l’inclusione nel trial, 210 (1:1) hanno effettivamente portato a termine la sperimentazione.

Passando ai risultati, non sono state rilevate differenze significative sull’outcome primario della distribuzione di giorni liberi da antibiotico nei 7 giorni successivi l’esecuzione del lavaggio all’analisi intent-to-treat (p=0,58): la mediana di giorni liberi da antibiotico è stata pari a 6 in entrambi i gruppi (0,84; IC95%= 0,63-1,12). Inoltre, non sono state rilevate differenze tra gruppi a 14 e a 28 giorni in relazione all’outcome.
Il lavaggio broncoalveolare, inoltre, è risultato associato ad un incremento di piccola entità e transitorio della richiesta di ossigeno.

La presenza di pratiche prescrittive collaudate, la riluttanza per il lavaggio broncoalveolare e la dipendenza dalle rigorose procedure previste nel trial per l’esecuzione del test diagnostico sono risultati essere i fattori che hanno inficiato i processi di conduzione del trial.

Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare I risultati, i ricercatori hanno riconosciuto che uno dei limiti dello studio era dato dal numero elevato di fallimenti dei test diagnostici nelle prime fasi del trial, come pure dalla  mancanza di uno sperimentatore dedicato alla supervisione dei processi legati alla corretta sospensione dell’antibioticoterapia.

Ciò premesso, “lo studio – a detta degli autori – è il primo trial ad aver utilizzato un biomarcatore validato in una coorte di pazienti con sospetto di VAP, avente lo scopo di determinare se una precoce esclusione della diagnosi di malattia potesse migliorare l’appropriatezza del ricorso all’antibioticoterapia”.

“Inoltre – continuano – il trial ha incluso una valutazione della compliance ai processi alla base del protocollo dello studio (…), dalla quale è emerso che, a fronte di una buona capacità di discriminazione delle VAP del test diagnostico utilizzato, i clinici hanno avuto difficoltà a seguire attentamente le procedure di interruzione dell’antibioticoterapia (…), sottolineando il permanere di vecchie abitudini prescrittive dure a morire e la necessità di ricorrere a nuove tecnologie”.

Nicola Casella

Bibliografia
Hellyer TP, McAuley DF, Walsh TS, et al. Biomarker-guided antibiotic stewardship in suspected ventilator-associated pneumonia (VAPrapid2): a randomised controlled trial and process evaluation [published online December 3, 2019]. Lancet Respir Med. doi:10.1016/S2213-2600(19)30367-4
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