Pneumologia

Profilassi anti-TBC con isoniazide riduce mortalità dei pazienti sieropositivi per il virus HIV

Un ciclo di profilassi antitubercolare con isoniazide in pazienti sieropositivi per il virus HIV è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause del 37%. Queste le conclusioni del follow-up a 6 anni di uno studio presentato nel corso della conferenza annuale sui Retrovirus e le infezioni opportunistiche (CROI) che si sta tenendo a Seattle, negli USA.

Un ciclo di profilassi antitubercolare con isoniazide in pazienti sieropositivi per il virus HIV è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause del 37%.

Queste le conclusioni del follow-up a 6 anni di uno studio presentato nel corso della conferenza annuale sui Retrovirus e le infezioni opportunistiche (CROI) che si sta tenendo a Seattle, negli USA. Questi dati, per quanto preliminari, sono importanti perchè vanno nella direzione della letteratura già esistente a favore della prevenzione antitubercolare in questo set di pazienti.

Background dello studio
Isoniazide è un farmaco ampiamente utilizzato nel trattamento della TBC, in grado di prevenire anche la slatentizzazione di M. tuberculosis. Le persone esposte ad un soggetto con TBC attiva possono acquisire un'infezione che è tenuta sotto controllo da parte del sistema immunitario dell'ospire. Questa infezione latente può svilupparsi in TBC attiva quando si una deplezione del sistema immunitario, che può essere causata da malnutrizione, invecchiamento o infezione da HIV.

In letteratura, esistono già dati provenienti da trial clinici di dimensioni robuste che hanno dimostrato come il trattamento profilattico anti-TBC a base di isoniazide sia in grado di ridurre il rischio di TBC e la mortalità nei soggetti sieropositivi per il virus HIV che non assumono la terapia anti-retrovirale. Di questi, uno studio, quello con il campione rappresentativo di pazienti più ampio, ha suggerito la necessità di un trattamento profilattico anti-tubercolare continuo con isoniazide in questo set particolare di pazienti con HIV, non sottoposti a trattamento anti-retrovirale.

Inoltre, un trial clinico randomizzato, condotto in Sud Africa in pazienti con HIV che assumevano la terapia anti-retrovirale, ha mostrato come un anno di trattamento di profilassi anti-TBC con isoniazide fosse in grado di ridurre del 37% il rischio di TBC ad un anno, senza dare, tuttavia, informazioni sulla protezione a lungo termine.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio Temprano ANRS 12136, iniziato nel 2012  e i cui ultimi dati (relativi al follow-up a 6 anni) sono stati presentati nel corso della conferenza annuale CROI, prevedeva la valutazione di 2 interventi terapeutici:
- Un trattamento antiretrovirale immediato (al reclutamento) rispetto ad un trattamento iniziale in base alle Linee guida OMS (2008-2012)
- Il ricorso ad isoniazide per la prevenzione della TBC rispetto ad un placebo (ciclo di trattamento di 6 mesi)

Il trial prevedeva la randomizzazione dei 2.056 partecipanti allo studio per ciascuno  dei due gruppi di intervento (A:terapia antiretrovirale al reclutamento/in base alle LG; B: terapia anti-retrovirale da sola o in combinazione, per 6 mesi, con isoniazide), in modo da ottenere confronti indipendenti degli effetti della terapia anti-retrovirale e della profilassi anti-tubercolare con isoniazide sulla sopravvivenza e la morbilità.

I dati relativi alla prima fase del trial avevano già documentato come la profilassi con isoniazide fosse in grado di ridurre le co-morbilità severe, indipendentemente dalla presenza dei pazienti in terapia anti-retrovirale, ma non era in grado di trarre informazioni definitive sulla mortalità.

I risultati del follow-up a 6 anni sono stati i seguenti: il rischio di decesso è stato pari al 6,9% nel gruppo non sottoposto a profilassi anti-tubercolare con isoniazide (IC95%= 5,1-9,2%)  e del 4,2% nel gruppo sottoposto a profilassi con isoniazide (IC95%= 2,9-5,7%).

Dopo aggiustamento dei dati in base alla terapia anti-retrovirale, l' hazard ratio della mortalità si è ridotto del 37%, favorendo i pazienti sottoposti a profilassi anti-TBC (HR=0,63). La riduzione dell'hazard ratio è stata maggiore (-39%), invece, dopo aggiustamento dei dati per la terapia anti-retrovirale, la conta iniziale di cellule CD4 e in base ad altri fattori (HR=0,61).


Limiti e implicazioni dello studio
Analizzando le ragioni per le quali il trattamento profilattico anti-TBC è stato in grado di mostrare un effetto sulla mortalità così prolungato nel tempo, i ricercatori hanno ammesso che il loro studio, in ragione della mancanza di informazioni sulle cause di morte, non è stato in grado di verificare se il basso rischio osservato di TBC sia rimasto tale nel tempo nel gruppo sottoposto a profilassi anti-TBC, come lo era stato durante la fase iniziale dello studio vero e proprio.

E' possibile, ipotizzano i ricercatori, che la profilassi anti-TBC possa aver avuto un effetto maggiore nei soggetti con conta di cellule CD4 più elevata: nello studio in questione, la conta media di cellule CD4 a 5 anni di follow-up era di 655 cells/mm3.

Inoltre, questo trattamento profilattico potrebbe assicurare una forma di protezione ponte prima del miglioramento dell'immunità specifica in presenza di terapia antiretrovirale (il 90% dei pazienti del braccio di trattamento con isoniazide hanno poi iniziato un trattamento anti-retrovirale).

Da ultimo, la profilassi anti-tubercolare con isoniazide potrebbe avere un effetto di maggior durata in quei set di pazienti con un tasso ridotto di trasmissione della TBC, come documenta uno studio brasiliano nel corso del quale il trattamento con isoniazide ha ridotto il rischio di TBC dopo 7 anno di follow-up.

In conclusione, i risultati dello studio forniscono robuste evidenze dei benefici della profilassi anti-TBC con isoniazide nei paesi ancora restii a raccomandare tale opzione nei pazienti sieropositivi per il virus HIV.

I timori che tale profilassi possa portare ad insorgenza di fenomeni di resistenza all'isoniazide nei pazienti con TBC attiva non diagnosticata si sono rivelati infondati.
Di qui la necessità, secondo gli autori, di implementare delle policies certe a favore di questo intervento profilattico.

NC

Bibliografia
Badje AB et al. Six-month-ipt-reduces-mortality-independently-art-african-adults-high-cd4; CROI 2017, Seattle (USA) 
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