Pneumologia

Profilassi TBC, in presenza di HIV, isoniazide Ŕ sufficiente

In pazienti ospedalizzati con HIV allo stadio avanzato, in terapia antiretrovirale, il ricorso alla terapia empirica standard (basata su 4 farmaci) contro la TBC non riduce la mortalitÓ a 24 settimane in misura superiore rispetto alla profilassi con sola isoniazide. Lo studio, pubblicato su Lancet, suggerisce come il tasso ridotto di mortalitÓ osservato con isoniazide suffraghi la prassi di sottoporre pazienti non ospedalizzati con malattia da HIV avanzata a screening sistematico per la presenza di TBC e a terapia preventiva con il farmaco.

In pazienti ospedalizzati con HIV allo stadio avanzato, in terapia antiretrovirale, il ricorso alla terapia empirica standard (basata su 4 farmaci) contro la TBC non riduce la mortalità a 24 settimane in misura superiore rispetto alla profilassi con sola isoniazide.

Questo il responso del trial REMEMBER, di recente pubblicazione su Lancet, che suggerisce come il tasso ridotto di mortalità osservato con isoniazide suffraghi la prassi di sottoporre pazienti non ospedalizzati con malattia da HIV avanzata a screening sistematico per la presenza di TBC e a terapia preventiva con il farmaco.

“Nonostante gli indubbi successi della terapia antiretrovirale nell'HIV, ancora oggi, soprattutto nei paesi in via di sviluppo (PVS), quasi il 17% delle persone trattate per HIV allo stadio avanzato muore nel corso dei primi mesi dall'inizio del trattamento, ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro”.

Uno dei fattori principali  di morbi- mortalità in questo set di pazienti è rappresentato dalla TBC: “Quasi il 70% dei pazienti affetto da TBC, residente nell'Africa sub-sahariana, è contemporaneamente sieropositivo al virus HIV – ricordano gli autori – Inoltre, i tassi di incidenza di TBC dopo inizio della terapia anti-retrovirale sono elevati, soprattutto nei soggetti con HIV allo stadio avanzato”.

“Studi autoptici – continuano gli autori – condotti in soggetti dell'Africa sub-sahariana, del Sud-Est Asiatico e delle Americhe hanno identificato nella TBC la causa principale o concorrente di mortalità nella maggior parte dei casi, con un caso su due di malattia non diagnosticato prima del decesso.”

Di qui la necessità di identificare opportune strategie di trattamento della TBC in pazienti a richio elevato di mortalità precoce (come quelle sieropositive per il virus HIV).

Ciò è di particolare importanza anche alla luce del fatto che i pazienti con HIV spesso non mostrano i classici segni e sintomi di TBC, la qual cosa complica la diagnosi e può ritardare l'inizio di un trattamento che potrebbe salvare la vita di questi pazienti.

Un approccio emergente al trattamento della mortalità associata alla TBC in questo set particolare  di pazienti prevede il ricorso ad una terapia empirica anti-TBC, da adottare in assenza di conferma microbiologica di TBC.

L'OMS, invece, raccomanda l'impiego di una terapia profilattica con isoniazide in pazienti con screening negativo per la presenza di TBC, limitando il ricorso alla terapia empirica anti-TBC ai casi di malattia più severi, in set di pazienti nei quali i test iniziali sono risultati negativi.

La presenza, tuttavia, di dati contrastanti e di incertezze sull'approccio ottimale alla gestione dei pazienti con rischio elevato di TBC associata ad HIV  e a mortalità precoce, dopo inizio della terapia antiretrovirale, ha sollecitato la messa a punto di questo trial, avente lo scopo di valutare se la terapia empirica anti-TBC fosse in grado di ridurre la mortalità precoce rispetto ad una terapia profilattica con isoniazide in questo set particolare di pazienti.

Lo studio, un trial multicentrico, randomizzato, in aperto, ha reclutato 850 pazienti sieropositivi per il virus HIV e senza conferma o sospetto di TBC, con malattia allo stadio avanzato (conta cellule CD4<50/μL.), mettendo a confronto, secondo uno schema di randomizzazione 1:1, 424 pazienti allocati a terapia empirica anti-TBC (a base di rifamipicina, isoniazide, etambutolo e pirazinamide) con 426 pazienti sottoposti a trattamento profilattico con isoniazide (300 mg/die per 24 settimane).

I pazienti reclutati, erano residenti in 10 paesi (Malawi, South Africa, Haiti, Kenya, Zambia, India, Brazil, Zimbabwe, Peru, and Uganda).

I risultati a 24 settimane, hanno documentato un tasso di mortalità ridotto in entrambi i gruppi di trattamento (22 pazienti, pari al 5%).

La differenza di rischio assoluto è risultata praticamente inesistente, essendo pari a -0,06%.

Lo studio, inoltre, ha documentato la presenza di segni o sintomi di TBC di grado 3 o 4 in 50 pazienti (12%) trattati con la terapia empirica e 46 pazienti (11%) in quelli trattati con isoniazide in profilassi.

Tali risultati, in conclusione, suggeriscono come, in pazienti con HIV allo stadio avanzato, in setting nei quali l'incidenza di TBC è endemicamente elevata, sarebbe opportuno avviare uno screening per la presenza di TBC prima dell'inizio della terapia antiretrovirale, nonché implementare un trattamento profilattico con isoniazide prima dell'inizio della terapia con i farmaci anti-HIV.

Nicola Casella

Bibliografia
Hosseinipour M et al. Empirical tuberculosis therapy versus isoniazid in adult outpatients with advanced HIV initiating antiretroviral therapy (REMEMBER): a multicountry open-label randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1198–209
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