Pneumologia

Rinite non allergica, gli steroidi intranasali non sono efficaci

Non esistono, allo stato attuale, evidenze di efficacia per gli steroidi intranasali nella gestione delle riniti allergiche. Lo dimostrano i risultati di una metanalisi Cochrane di recente pubblicazione, in base ai quali non è possibile stabilire con certezza se questi farmaci siano in grado di ridurre la severità di malattia riferita da pazienti con rinite non allergica rispetto a quanto osservato in pazienti trattati con placebo. E' invece più probabile che l'impiego intranasale di steroidi si accompagni, piuttosto, ad un maggior rischio di insorgenza di epistassi.

Non esistono, allo stato attuale, evidenze di efficacia per gli steroidi intranasali nella gestione delle riniti allergiche. Lo dimostrano i risultati di una metanalisi Cochrane di recente pubblicazione, in base ai quali non è possibile stabilire con certezza se questi farmaci siano in grado di ridurre la severità di malattia riferita da pazienti con rinite non allergica rispetto a quanto osservato in pazienti trattati con placebo. E’ invece più probabile che l’impiego intranasale di steroidi si accompagni, piuttosto, ad un maggior rischio di insorgenza di epistassi.

Qualche informazione sulla rinite non allergica
Si definisce rinite non allergica una disfunzione e un’infiammazione non infettiva della mucosa nasale, causata da agenti scatenanti diversi dagli allergeni o dai microrganismi. I pazienti affetti da questa condizione, che ha una prevalenza compresa tra il 10% e il 20%, sperimentano sintomi da ostruzione nasale, rinorrea anteriore/gocciolamento post-nasale e tendono a starnutire spesso.

E’ possibile distinguere alcuni sottogruppi di rinite non allergica, in relazione all’agente scatenante la sintomatologia sopra riferita: tra questi abbiamo l’occupazione svolta, il fumo di sigarette, gli ormoni, i farmaci, il cibo e l’età. Anche a livello molecolare cellulare possono essere identificati meccanismi patogenetici diversi.

Le persone affette da questa condizione spesso sono orfane di trattamento efficace a causa di una ridotta comprensione e mancata identificazione dei meccanismi di malattia sottostanti.

Razionale e disegno della metanalisi
I corticosteroidi intranasali rappresentano una delle classi di farmaci maggiormente prescritte nei pazienti con sintomatologia da rinite o rinosinusite, compresi i pazienti con rinite non allergica. Non è ancora chiaro, tuttavia, se tali farmaci sono veramente efficaci in questi pazienti.

In ragione del numero limitato di opzioni di trattamento efficaci per i pazienti con rinite non allergica, gli autori di questa metanalisi hanno voluto verificare l’efficacia dei corticosteroidi intranasali in questa popolazione di pazienti.

A tal scopo, è stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici per identificare tutti i trial clinici randomizzati che avevano messo a confronto i corticosteroidi intranasali con placebo o altra terapia (ie: irrigazione do soluzione fisiologica, anti-istaminici intranasali, capsaicina, ipratropio bromuro) in pazienti di età ≥12 anni.

Gli outcome primari di interesse sono stati la severità di malattia riferita dai pazienti come pure lo sviluppo di eventi avversi significativi (es: epistassi). Tra gli endpoint secondari valutati, invece, ci sono stati la qualità della vita legata allo stato di salute, il flusso respiratorio (misurato con strumenti obiettivi) e il riscontro di altri eventi avversi. Per ciascuno degli outcome sopra citati è stato utilizzato lo strumento di classificazione dell’evidenza, utilizzando la metodologia GRADE.

Risultati di efficacia ambigui
Su 34 studi inclusi nella metanalisi, per un totale di 4.452 pazienti, solo 13 (n=2.045) riportavano i dati di confronto tra la somministrazione intranasale di corticosteroidi e placebo.
La durata media del follow-up di questi studi era pari a 3 mesi e i dosaggi impiegati di corticosteroidi intranasali erano compresi tra 50µg e 2.000µg/die.

Dall’analisi è emerso effettivamente un miglioramento della severità di malattia riferita dai pazienti (misurata con il punteggio totale dei sintomi nasali) nei pazienti trattati con corticosteroidi intranasali rispetto a quelli trattati con placebo fino a 4 settimane  (differenza media standardizzata [SMD]= ‐0,74; IC95%= ‐1,15 ‐0,33; 4 studi; 131 partecipanti; I2 = 22%). La qualità dell’evidenza era però molto scadente.

Tra 4 settimane e 3 mesi, invece, l’evidenza di un vantaggio della terapia con corticosteroidi intranasali è diventata molto incerta (SMD= ‐0,24, IC95%= ‐0.67 0,20; 3 studi; 85 partecipanti; I2 = 0%).

E’ stato rilevato, peraltro, un lieve miglioramento anche del punteggio totale dei sintomi nasali dal basale a 4 settimane nei pazienti in terapia steroidea vs. placebo; (SMD: -0,15; IC95%: -0,25 -0,05; 4 studi; n=1.465; I2: 35%. Anche in questo caso, però, l’evidenza di un vantaggio della terapia con corticosteroidi intranasali è stata incerta.

Incremento del rischio di epistassi più concreto
La metanalisi, inoltre, ha documentato, con maggior evidenza di certezza, un innalzamento del rischio di epistassi nei pazienti trattati con corticosteroidi intranasali (65 per 1.000) vs. placebo (31 per 1.000) (RR= 2,10; IC95%= 1,24-3,57; 4 studi; n=1.174).

Da ultimo, in ragione della disponibilità molto ridotta di studi di confronto tra la terapia con corticosteroidi intranasali e le altre terapie disponibili (no placebo), non è proprio stato possibile trarre delle conclusioni in merito all’esistenza di differenze tra i trattamenti utilizzati.

NC

Bibliografia
Segboer C et al. Intranasal corticosteroids for non‐allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 11. Art. No.: CD010592. DOI: 10.1002/14651858.CD010592.pub2.
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