Nei pazienti con rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP), fattori come l’impiego di antibiotici al basale e la presenza di asma influenzano la probabilità di dover affrontare un intervento di revisione di chirurgia endoscopica dei seni paranasali (ESS). Lo dimostrano i risultati di uno studio pubblicato su Clinical and Translational Allergy, che suggerisce come la valutazione dello stato asmatico del paziente e del numero di cicli di antibiotici e corticosteroidi orali dovrebbe essere sempre attuata quando si valuta l’intervento chirurgico.

Razionale dello studio 
La rinosinusite cronica (CRS) è una patologia infiammatoria dei seni paranasali, e circa il 25–30% dei pazienti sviluppa polipi nasali (NP), masse infiammatorie benigne. L'incidenza della CRS con polipi nasali (CRSwNP) è in aumento nei Paesi nordici, inclusa la Finlandia, ed è associata a morbilità e peggioramento della qualità di vita, sottolineando l’importanza di strategie terapeutiche e preventive.

L’eziologia della CRSwNP è complessa e non del tutto chiarita, ma coinvolge meccanismi infiammatori, fattori genetici e ambientali. L’asma è fortemente associata, interessando circa il 45% dei pazienti con CRSwNP.
Il trattamento standard prevede corticosteroidi nasali, mentre i casi più gravi o refrattari richiedono il ricorso ai corticosteroidi orali e, se inefficaci, alla chirurgia endoscopica dei seni (ESS). Tuttavia, alcuni pazienti sviluppano recidive che richiedono revisioni chirurgiche.

L’obiettivo dello studio è stato quello di identificare i fattori che aumentano la probabilità di interventi chirurgici di revisione nei pazienti con CRSwNP sottoposti a un primo intervento di ESS. In particolare, si voleva valutare l’impatto di vari fattori clinici al momento dell’intervento iniziale sulla necessità di una revisione chirurgica ad un anno e a 3 anni di distanza.

Disegno dello studio 
In questo studio di popolazione, i ricercatori hanno valutato 3.506 adulti (età mediana: 55 anni; 72% uomini) con CRSwNP sottoposti a chirurgia endoscopica dei seni (ESS). Lo scopo era identificare i fattori che aumentano la probabilità di interventi di revisione dopo 1 e 3 anni dall’intervento iniziale.

Il periodo di follow-up andava da gennaio 2012 a dicembre 2019 (durata mediana: 4,3 anni). Durante questo tempo, 559 pazienti (15,9%) sono stati sottoposti ad un intervento di revisione, mentre 153 pazienti (4,4%) hanno avuto due o più interventi di revisione (tempo mediano alla revisione: 425 giorni).

I ricercatori si sono detti sorpresi nell’osservare che i pazienti con due o più interventi di revisione avevano un’età mediana inferiore rispetto a quelli che non avevano subito revisioni (48 contro 56 anni; P < 0,001).

Inoltre, dalla valutazione dell’impiego di corticosteroidi orali è emerso che la proporzione di pazienti che ne facevano uso al basale era maggiore tra coloro che erano andati incontro a due o più revisioni rispetto a quelli che non ne avevano avute (63% contro 49%; P < 0,001).

Da ultimo, i pazienti con revisioni multiple avevano una dose giornaliera mediana di 3,29 mg, significativamente superiore rispetto a quella dei pazienti senza revisione (1,64 mg; P < 0,001).

Risultati principali 
Lo studio ha mostrato che una proporzione maggiore di pazienti ha subito l’intervento di revisione entro 3 anni dall’intervento iniziale rispetto ad un anno (20,9% [n = 421] contro 10,2% [n = 322]). In entrambi i timing point di follow-up, è emerso che il tipo di chirurgia endoscopica iniziale influiva sulla probabilità di revisione: i pazienti sottoposti inizialmente ad un intervento più esteso avevano una probabilità significativamente maggiore di necessitare del ricorso alla chirurgia di revisione rispetto a quelli sottoposti ad un intervento limitato (a 1 anno, OR aggiustato = 3,33; IC 95%: 1,19–8,09; a 3 anni, OR aggiustato = 14,13; IC 95%: 3,41–95,64). In pratica, più esteso è l’intervento iniziale, maggiore è la probabilità di una revisione – un risultato inatteso hanno notato i ricercatori.

Inoltre, si è osservata una maggiore probabilità di ricorso alla chirurgia di revisione entro 1 e 3 anni nei pazienti con l’impiego di antibiotici al basale rispetto a quelli senza (ad un anno, OR aggiustato = 1,58; IC 95%: 1,23–2,03; a 3 anni, OR aggiustato = 1,61; IC 95%: 1,27–2,04).

Anche la presenza di asma al basale è risultata associata ad un aumento del rischio di revisione chirurgica (ad un anno, OR aggiustato = 1,4; IC 95%: 1–1,92; a 3 anni, OR aggiustato = 1,58; IC 95%, 1,17–2,12). Tuttavia, l’associazione ad un anno è stata definita “marginale”.

Tra i fattori associati ad una riduzione del rischio di revisione vi erano l’impiego di corticosteroidi orali al basale (ad un anno, OR aggiustato = 0,69; IC 95%,; 0,53–0,89) e un’età più avanzata al momento dell’intervento iniziale, per ogni incremento di 10 anni (ad un anno, OR aggiustato = 0,93; IC 95%; 0,86–1 – “associazione marginale”; a 3 anni, OR aggiustato = 0,82; IC 95%: 0,76–0,88).

L’impiego regolare di corticosteroidi intranasali al basale non è risultato significativamente associato alla probabilità di revisione, né lo era il punteggio iniziale dell’indice di comorbilità di Charlson.

Dall’applicazione di un modello predittivo ad hoc, è emerso che i quattro “principali predittori” di revisione ad un anno erano i seguenti:
- impiego di antibiotici al basale
-impiego di corticosteroidi orali al basale
- età
- presenza di asma al basale.

L’età e l’impiego di antibiotici al basale si sono confermati essere “predittori importanti” anche a 3 anni.
Nella parte finale dello studio, è stato valutato l’impatto di quattro diverse combinazioni di impiego di antibiotici e di asma sulla probabilità prevista di revisione a 3 anni in un uomo di 55 anni (il paziente medio della coorte).

Le combinazione con la più elevata probabilità prevista di revisione, in ordine decrescente, erano le seguenti:
- impiego di antibiotici e presenza di asma (23%)
- niente antibiotici + asma (16%)
- antibiotici + niente asma (16%)
- niente antibiotici + niente asma (11%)

Limiti e implicazioni dello studio
Lo studio presenta diversi limiti. L'inclusione di soli pazienti con diagnosi recente potrebbe aver selezionato casi più gravi o rapidi nella progressione, limitando la generalizzabilità dei risultati.

La codifica clinica (ICD-10) variava tra medici e strutture, con possibili errori nell’identificazione di comorbidità e interventi. Il follow-up era disomogeneo e più lungo nei pazienti con revisioni multiple, influenzando i tassi rilevati. L’uso di spray corticosteroidei (INCS) può essere stato sottostimato, dato che sono disponibili OTC, anche se l’impiego senza prescrizione è verosimilmente basso.

Mancavano inoltre dati su biomarcatori infiammatori utili a distinguere diversi sottotipi di malattia. L’associazione tra antibiotici e rischio di revisione potrebbe nascondere un bias da confondimento, legato alla gravità iniziale della patologia. Infine, il modello statistico utilizzato potrebbe non cogliere appieno la complessità delle relazioni tra variabili cliniche e rischio di revisione.

Ciò detto, lo studio mostra che, dal punto di vista clinico, solo una minoranza di pazienti necessita del ricorso a revisioni multiple, ma in questi l’impiego di corticosteroidi orali resta elevato anche dopo l’intervento, superando spesso le soglie di sicurezza.
L’aderenza alla terapia inalatoria è bassa, mentre l’impiego di OCS è frequente e non sempre allineato alle linee guida, che ne raccomandano un impiego limitato.

I dati ottenuti, pertanto, sottolineano l’importanza di terapie più efficaci, come i farmaci biologici, per migliorare il controllo della malattia e ridurre la necessità di interventi ripetuti e l’esposizione prolungata agli OCS.

Nicola Casella

Bibliografia
Toppila-Salmi S, et al. Predictors of revision endoscopic sinus surgery in Finnish patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Clin Transl Allergy. 2025;doi:10.1002/clt2.70032.
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