Pneumologia

Rischio di polmonite grave con la terapia steroidea inalatoria nei pazienti con BPCO

I corticosteroidi inalatori (ICS) usati nella terapia di pazienti con BPCO aumentano significativamente il rischio di polmonite grave, rischio che raddoppia con fluticasone.

Il warning è stato lanciato sulle pagine di Thorax da Samy Suissa, Centre for Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital, Montreal, in seguito all’analisi dei dati di un ampio studio di coorte condotto su una popolazione di oltre 160.000 pazienti di età superiore a 55 anni, con BPCO in terapia con farmaci inalatori in un periodo analizzato compreso tra il 1990 e il 2005 e seguiti fino al 2007.«I corticosteroidi riducono l’attività del sistema immunitario dell’ospite, inibendo l’azione dei macrofagi, diminuendo la produzione di citochine e l’espressione di ossido nitrico e queste azioni erano già state in precedenza correlate a un aumento del rischio di polmonite nei pazienti con BPCO», ricorda Suissa.

Studi pregressi avevano evidenziato per gli ICS un aumento del 70% del rischio di polmonite sia quando usati in monoterapia, sia in associazione a beta2-agonisti.Il fluticasone ad alte dosi (1000 mcg/die) era già sotto la lente di ingrandimento dato che due studi, il Torch e l’Inspire, avevano riscontrato un incremento del rischio di infezioni polmonari del 64% e 94% rispettivamente nei pazienti con BPCO che avevano assunto il farmaco, rispettivamente,  per 3 anni e 2 anni. Altri due studi avevano evidenziato un aumento del rischio di polmonite di due volte anche per dosaggi inferiori dell’ICS (500 mcg/die) dopo un anno di terapia.

Un aumento del rischio, anche se in una percentuale inferiore, era stato evidenziato anche per budesonide.
«Abbiamo voluto verificare se e come i differenti steroidi inalatori usati nella terapia della BPCO aumentassero il rischio di polmonite», spiega il ricercatore canadese. Attraverso il database Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), registro del programma di assistenza sanitaria, sono stati esaminati 163.514 pazienti con BPCO in terapia corticoteroidea nei quali si è andato a verificare l’incidenza di polmonite causa di ospedalizzazione o decesso. Gli ICS, da soli o in associazione, assunti dalla popolazione in studio erano beclometasone, f!uticasone, budesonide, triamcinolone e f!unisolide. «Le dosi di ICS sono state convertite in dosi fluticasone-equivalenti e sono state suddivise in elevate (1000 mcg/die o più di fluticasone), medie (500-999 mcg/die) e basse (meno di 500 mcg/die)», dice Suissa.

«All’inclusione l’età media dei pazienti era 72 anni e il 50% erano uomini. Durante il follow-up, della durata media di 5,4 anni, sono stati identificati 20.344 pazienti con polmonite grave, che in 19.667 casi è stata responsabile di ricovero ospedaliero e in 677 casi ha determinato la morte dei soggetti al di fuori dell’ospedale. Il tasso di incidenza di polmonite è stato di 2,4/100/anno. Il tempo medio di insorgenza dell’infezione polmonare è stato di 4,2 anni dall’ingresso nella coorte». I soggetti che hanno sviluppato polmonite avevano
una condizione respiratoria di base più grave e presentavano più comorbilità. «L’uso di ICS si è associato a un incremento medio del 69% del rischio di sviluppare polmonite grave», riporta Suissa. L’incremento era direttamente proporzionale alla dose di iCS utilizzata, variando dal 24% per le dosi inferiori all’86% per quelle più elevate, equivalenti a 1000 mcg o più di fluticasone.Analizzando le diverse tipologie di ICS abbiamo rilevato che fluticasone si è associato a un aumento del rischio di polmonite del 122%, beclometasone del 41% e budesonide del 17%. In tutti i casi l’interruzione della terapia corticosteroide azzerava in pochi mesi il rischio di polmonite».  Gli stessi autori avvertono della possibilità di bias nel loro studio.

«Fluticasone è uno steroide molto potente che è stato utilizzato ad alte dosi nei casi più seri di BPCO. Inoltre le sue caratteristiche farmacocinetiche di lipofilia, elevata penetrazione nel sito d’azione e una durata d’azione prolungata possono spiegare l’elevata efficacia nell’infiammazione ma anche il maggiore effetto immunosoppressivo che può determinare un maggior rischio di polmonite», spiega Suissa. «Tuttavia, le nostre osservazioni di un effetto dose-risposta sul rischio di polmonite con gli ICS deve essere tenuto a mente nella terapia dei pazienti con BPCO. Gli ICS sono molto efficaci nell’asma,  ma la loro reale utilità nella BPCO è controversa. Il fatto poi che oggi gli ICS siano comunemente somministrati ai pazienti con BPCO in un unico device insieme a broncodilatatori, raccomandati già nelle fasi precoci della malattia, ha un impatto sul profilo di rischio/beneficio  per il paziente da considerare». 


Samy Suissa, Valérie Patenaude, Francesco Lapi, et al. ICS in COPD and the risk of severe pneumonia. Thorax 2013 68: 1029-1036
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