La sarcoidosi oggi. Questo il tema di una lettura tenuta a Milano, nell’ambito di Pneumologia 2014, da Alberto Pesci, direttore della Clinica Pneumologica e della Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Respiratorio presso l’Università degli Studi di Milano Bicocca, AO San Gerardo di Monza. È stata l’occasione per conoscere lo stato dell’arte su una patologia rara.

«La sarcoidosi è una malattia granulomatosa multisistemica caratterizzata dalla presenza di granulomi non necrotizzanti nelle sedi di lesione» ricorda Pesci. «Colpisce primariamente il polmone, la cute e il sistema linfatico, ma può interessare pressoché qualsiasi organo. A livello mondiale la prevalenza è di circa 10-40 casi per 100.000 abitanti in America del Nord, Europa del Sud e Giappone; tassi più elevati (con incidenza fino a 3 volte maggiore) sono osservati nella popolazione nera americana e, in Europa, nei paesi scandinavi (Danimarca, Svezia). La malattia colpisce preferenzialmente il sesso femminile in soggetti tra i 20 e 40 anni di età».

L’eziologia e il meccanismo patogenetico
«L’eziologia della sarcoidosi è sconosciuta» afferma lo pneumologo. «Alcuni alleli sembrerebbero conferire suscettibilità alla malattia; sono state descritte inoltre associazioni occupazionali (operatori sanitari, pompieri, militari, lavoratori esposti a insetticidi e muffe) e con agenti infettivi (Propionibacterium acnes, Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumonia, Rickettsia helvetica)».

«Il meccanismo patogenetico comporta l’innesco di un’infiammazione granulomatosa (con accumulo di monociti, macrofagi, cellule CD4+ T-helper attivate) indicativa di una risposta immune Th1-mediata con produzione di citochine, tra cui IL-2 e IFN-gamma» spiega.

Ampia variabilità delle manifestazioni cliniche

«Le manifestazioni cliniche sono molto variabili» sottolinea lo specialista. «Nel 90% dei casi si ha una localizzazione mediastino-polmonare; la metà di questi pazienti presenta sintomi respiratori quali tosse e dispnea da sforzo, l'altra metà circa è clinicamente asintomatica e la malattia viene rivelata incidentalmente dal riscontro di una anomalia radiografica a una RX torace eseguita per altri motivi».

«Il 30% circa dei pazienti può presentare manifestazioni extratoraciche di sarcoidosi, le più frequenti sono: sintomi costituzionali (febbricola, astenia, calo ponderale), eritema nodoso, lupus pernio, uveite, nefrolitiasi. In casi più rari aritmie cardiache o sintomi neurologici».

Il sospetto diagnostico e la diagnosi di certezza
«Il sospetto diagnostico viene posto solitamente da un’alterazione radiologica» prosegue il clinico. «Alla RX torace caratteristiche sono le adenopatie ilari bilaterali con o senza coinvolgimento polmonare che, se presente, si manifesta con noduli/micronoduli a tipica distribuzione perilinfatica. La diagnosi certa di malattia si ottiene con un campione bioptico che dimostri la presenza di granulomi a cellule giganti non necrotizzanti in un contesto clinico-radiologico tipico di sarcoidosi».

«A livello polmonare tale referto deriva o dalla biopsia transbronchiale o da un agoaspirato linfonodale; nei casi più difficili dalla biopsia chirurgica. In alternativa anche il lavaggio broncoalveolare (BAL) può essere di supporto diagnostico se è presente un elevato rapporto CD4+/CD8+ (>3.5). La scintigrafia polmonare, poco utilizzata per la scarsa sensibilità e specificità, presenta alterazioni caratteristiche (i segni Panda-Lambda) e può essere utilizzata nei casi in cui le precedenti indagini non fossero attuabili. Non sempre è necessario procedere con accertamenti invasivi: nel caso in cui il paziente si presentasse con adenopatia ilare bilaterale, febbre, eritema nodoso ed artralgie (sindrome di Löfgren) la diagnosi non richiede altre indagini».

I quadri prognostici e le possibilità di trattamento
«La prognosi della sarcoidosi è estremamente variabile: dalla remissione spontanea entro 2-5 anni nel 50-90% dei pazienti allo stadio radiologico I (adenopatia ilare bilaterale) fino alla impossibilità alla regressione di malattia nello stadio IV (quando è presente già fibrosi polmonare)».

«Il trattamento standard della sarcoidosi si fonda sull'uso di corticosteroidi» afferma Pesci, che specifica: «non tutti i pazienti però richiedono terapia (per gli stadi più precoci in pazienti asintomatici senza o con scarse alterazioni funzionali è opportuno attendere l'eventuale regressione spontanea). Quando i glucocorticoidi non si dimostrano efficaci o è necessario utilizzarne in dosi elevate, si può ricorrere a trattamenti immunosoppressivi di associazione: il metotrexato e l'azatioprina, oppure, più raramente, leflunomide, infliximab, ciclofosfamide, micofenolato. Alcuni farmaci antimalarici (l'idrossiclorochina) vengono utilizzati, nella pratica clinica, come agenti steroid-sparing anche se a oggi non ci sono studi clinici che dimostrino l'efficacia di tale associazione. Del tutto recentemente è stato terminato uno studio controllato, sponsorizzato da AIFA, che potrebbe fornire dati in tal senso».

A.Z.