Sindrome distress respiratorio, alcolismo cronico fattore di rischio indipendente

L'abuso cronico di alcol rappresenta un fattore di rischio rilevante e indipendente di sviluppo di sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS) in pazienti criticamente ammalati, soprattutto quelli con sepsi: l'alcolismo, infatti, si accompagna ad un rischio pressochŔ raddoppiato di sviluppo di ARDS, stando ai risultati di una review, con annessa metanalisi, pubblicata su Chest, la prima metanalisi di studi osservazionali ad oggi disponibile sull'associazione tra il consumo di alcol e il rischio di ARDS in soggetti adulti.

L'abuso cronico di alcol rappresenta un fattore di rischio rilevante e indipendente di sviluppo di sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS) in pazienti criticamente ammalati, soprattutto quelli con sepsi: l'alcolismo, infatti, si accompagna ad un rischio pressochè raddoppiato di sviluppo di ARDS, stando ai risultati di una review, con annessa metanalisi, pubblicata su Chest, la prima metanalisi di studi osservazionali ad oggi disponibile sull'associazione tra il consumo di alcol e il rischio di ARDS in soggetti adulti.

Qualche dato sull'ARDS
L'ARDS è un tipo di danno diffuso alveolare acuto che insorge entro 7 giorni dall'osservazione di fattori di rischio clinico noti o a seguito di insorgenza di sintomatologia respiratoria nota o di peggioramento di quella esistente.

I tratti caratteristici di ARDS sono l'ipossemia e la presenza di opacità bilaterale documentata mediante radiografia toracica o TAC.

A livello globale, l'ARDS è responsabile del 10,4% di tutte le ospedalizzazioni in Medicina d'Urgenza e quasi il 23% dei pazienti con ARDS necessita di ricorso alla ventilazione meccanica.

La presenza di questa condizione clinica è associata ad un'elevata morbi- mortalità.

Età avanzata, Sepsi, polmoniti, aspirazione, traumi, pacreatiti, shock, trasfusioni di sangue e inalazione di fumo o sostanze tossiche sono fattori di rischio riconosciuti di sviluppo di ARDS e di diagnosi strettamente correlata di danno polmonare acuto (ALI), termine utilizzato prima che la definizione di ARDS venisse stanrdaridizzata nel 2012.

Il ruolo dell'alcol nell'etiopatogenesi di ARDS e l'obiettivo della metanalisi
L'abuso di alcol è stato considerato anch'esso un fattore di rischio di ARDS, probabilmente in ragione del fatto che l'intossicazione acuta di alcol aumenta il rischio di aspirazione e infezione polmonare, mentre l'ingestione cronica di alcol esplica effetti di disturbo ai meccanismi immunologici e non di difesa dell'ospite all'interno delle vie respiratorie, con conseguente alterazione immunitaria dei macrofagi alveolari e disfuzione della barriera dell'epitelio alveolare.

Fino ad oggi, tuttavia, non esistevano molte evidenze consistenti sulla relazione esistente tra il consumo di alcol e il rischio di ARDS.

Al fine di fare una sintesi delle poche e inconsistenti evidenze disponibili al riguardo, e di verificare se queste fossero soggette a variazione in base ad alcune condizioni predisponenti lo sviluppo di ARDS, è stata condotta una rassegna sistematica della letteratura, con annessa metanalisi, degli studi osservazionali che avevano studiato l'associazione tra il consumo di alcol e l'ARDS.

E' stata condotta, pertanto, una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici allo scopo di identificare gli studi osservazionali sull'argomento pubblicati tra il 1985 e il 2015. Da questa ricerca bibliografica esperta sono stati estrapolati 17 studi osservazionali (per un totale di 177.674 individui) che soddisfacevano i criteri di inclusione
 e su 13 di questi è stata condotta la successiva metanalisi.

Utilizzando la definizione impletementata dalle linee guida USA CDC, la condizione di abuso di assunzione di alcol era caratterizzata dal consumo di 15 o più drink settimanali per gli uomini e da 8 o più drink settimanali per le donne, mentre la condizione di “binge drinking” era definita dall'assunzione occasionale di 5 o più drink in sequenza per gli uomini e da 4 o più drink per le donne.

Il consumo moderato di alcol, infine, era definito dall'assunzione di due dring giornalieri per gli uomini e di un drink giornaliero per le donne.

Dodici dei 17 studi utilizzati per la meta-analisi avevano un disegno di coorte, 4 erano del tipo caso-controllo e uno era uno studio cross-sectional che utilizzava dati provenienti da una survey.

Risultati principali
I risultati della meta-analisi effettuata su 13 studi ha mostrato che tutte le misure relative ad un elevato consumo di alcol erano associate, rispetto a quelle relative ad un consumo ridotto, ad un incremento statisticamente significativo del rischio di sviluppare ARDS (OR=1,89; IC95% =1,45-2,48).

Le analisi di sensitività hanno indicato che questa associazione era attribuibile, in primo luogo, ad un effetto della condizione di abuso cronico di alcol (OR=1,90, IC95%=1,40-2,60, 10 studi).

L'analisi per sottogruppi ha documentato che la condizione predisponente (trauma, sepsi/shock settico, polmonite) l'insorgenza di ARDS spiegava l'eterogeneità osservata tra i vari studi, dove un incremento del rischio di ARDS associato con il consumo di alcol era solo apparente in pazienti con sepsi/shock settico (OR= 2,76, IC95%=1,80-4,24).

Disegno dello studio, qualità metodologica dello stesso, paese di effettuazione dello studio,  stima dell'effetto (corretto vs. non corretto per fattori confondenti) e anno di pubblicazione dello studio non sembrano avere influito più di tanto sui risultati ottenuti.

Da ultimo, i ricercatori hanno notato che, mentre il meccanismo o i meccanismi attraverso i quali il consumo di alcol potrebbe aumentare il rischio di ARDS non sono stati ancora completamente delucidati, gli effetti dell'alcol sulla permeabilità di membrana, la deplezione di glutatione, la mancata regolazione del recettore toll-like, l'espressione di TGF-beta 1 e l'alterazione della funzione macrofagica potrebbero avere tutti un ruolo nell'associazione sopra citata.

Implicazioni dello studio
Nell'editoriale di accompagnamento al lavoro pubblicato,  gli estensori del commento hanno scritto che il legame con l'alcol potrebbe, almeno parzialmente, spiegare la persistenza di ARDS nelle unità di Medicina d'Urgenza, nonostante il miglioramento avuto nelle cure.

E' stato proposto l'impiego di un tool predittivo come il LIPS (the lung injury prediction score) come strumento per consentire l'identificazione precoce dei pazienti a rischio di ARDS, al fine di migliorare la prevenzione secondaria di ARDS.

“Sulla base di questo – scrivono gli estensori dell'editoriale – vorremmo suggerire uno screening completo sull'abuso di alcol di tutti i pazienti in Medicina d'Urgenza mediante impiego di strumento validato come AUDIT o SMAST, indipendentemente dallo stato di ARDS”.

“Attualmente – aggiungono gli estensori dell'editoriale – si stanno accumulando evidenze a favore dell'impiego della ventilazione polmonare protettiva in tutti i pazienti ventilati meccanicamente, e quelli con un potente fattore di rischio (come l'abuso di alcol) sono probabilmente quelli che potrebbero trarre maggior beneficio da questo intervento”.

In attesa di conferme, “...ad oggi – concludono - le evidenze disponibili suffragano l'inclusione del consumo di alcol non solo nei punteggi di predizione del rischio come LIPS ma anche nella valutazione clinica e sulle decisioni da intraprendere giorno per giorno nei pazienti ricoverati in Medicina d'Urgenza”.

NC

Bibliografia
1) Simou E, et al "The effect of alcohol consumption on the risk of ARDS: a systematic review and meta-analysis" CHEST 2018; DOI: 10.1016/j.chest.2017.11.041.
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2) Fung C, Hyzy R "The tipping point: alcool as a risk factor for ARDS" CHEST 2018; DOI: 10.1016/j.chest.2017.11.041.
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