Steroidi inalatori, il rischio di infezioni micobatteriche (no TB) aumenta nell'anziano

Se si tratta un paziente anziano con asma o BPCO con corticosteroidi inalatori (ICS), il rischio di andare incontro a malattia polmonare sostenuta da micobatteri non tubercolari (NTM) raddoppia rispetto a quelli non sottoposti a questa tipologia di trattamento. Queste le conclusioni di uno studio canadese pubblicato sulla rivista European Respiratory Journal che dovrebbero spingere ad una maggiore consapevolezza di tale rischio nei pazienti anziani asmatici o con BPCO trattati con ICS, cercando di limitarne l'impiego alla più bassa dose efficace.

Se si tratta un paziente anziano con asma o BPCO con corticosteroidi inalatori (ICS), il rischio di andare incontro a malattia polmonare sostenuta da micobatteri non tubercolari (NTM) raddoppia rispetto a quelli non sottoposti a questa tipologia di trattamento.

Queste le conclusioni di uno studio canadese pubblicato sulla rivista European Respiratory Journal che dovrebbero spingere ad una maggiore consapevolezza di tale rischio nei pazienti anziani asmatici o con BPCO trattati con ICS, cercando di limitarne l'impiego alla più bassa dose efficace.

Background dello studio
“Gli ICS rappresentano il caposaldo della terapia dell'asma e sono spesso utilizzati anche nella BPCO – ricordano gli autori dello studio nell'introduzione al lavoro. - Tuttavia, i CS, come è noto, hanno anche effetti inibitori sia sul sistema immunitario innato e su quello acquisito, mentre i CS orali aumentano il rischio di infezioni sistemiche”.

“Gli ICS – continuano i ricercatori – sono indirizzati direttamente ai polmoni e, pertanto, potrebbero aumentare la suscettibilità alle infezioni polmonari locali. Inoltre, il loro impiego si associa ad un innalzamento del rischio di polmoniti in soggetti asmatici o con BPCO”.

Non solo: è stato documentato in letteratura che l'impiego di ICS si associa ad un incremento del rischio di TBC a livello pressochè ubiquitario.

Cosa sono le malattie polmonari sostenute da micobatteri non tubercolari (NTM)?
Le malattie polmonari sostenute da micobatteri non tubercolari (NTM) rappresentano delle condizioni cliniche non contagiose, a trasmissione ambientale, sostenute da altre specie micobatteriche rispetto all'agente eziologico della TBC. Per quanto rare, la loro prevalenza è data in crescita a livello globale, insieme a tassi crescenti di morbi- mortalità. I pazienti affetti da malattia polmonare sostenuta da NTM posso sperimentare una moltitudine di sintomi come febbre, perdita di peso, tosse, inappetenza, sudorazione notturna, sangue nell'espettorato e astenia. E' frequente in questi pazienti la necessità di ricorrere a lunghe degenze ospedaliere per gestire la malattia.

Ad oggi, non risultano disponibili informazioni sull'approvazione di terapie inalatorie specificamente indicate per la malattia polmonare sostenuta da NTM causata da MAC negli USA, in Giappone o in Europa. Le linee guida attuali sulla gestione di questa condizione si basano sul ricorso a molteplici cocktail terapeutici non approvati per il trattamento specifico di queste infezioni, che possono essere utilizzati anche per più di 2 anni.

Qual è stato il razionale e il disegno dello studio?
In letteratura esistono informazioni limitate sul rischio potenziale di malattie polmonari sostenute da infezioni da NTM a seguito dell'impiego di ICS. Queste provengono da uno studio caso-controllo, che aveva valutato il rischio di malattia in soggetti con malattie croniche respiratorie, dividendoli in non-utilizzatori di ICS, utilizzatori di ICS senza interruzione e utilizzatori correnti di questi farmaci, rispetto a quanto osservato in una popolazione di controllo (2). I risultati di questo studio avevano documentato l'esistenza du un'associazione tra ICS e malattie polmonari da NTM (+3,8 volte rispetto alla popolazione di controlli in pazienti con BPCO).

D'altro canto, il numero di casi era davvero ridotto (n=112) e gli autori di questi studio non avevano effettuato controlli sulla severità della patologia respiratoria (BPCO, asma o overlapping).

Obiettivo primario del nuovo studio appena pubblicato è stato quello di determinare se l'utilizzo di ICS fosse associato ad un innalzamento del rischio di malattia polmonare sostenuta da NTM in pazienti con asma, BPCO o sindrome overlapping. Tra gli obiettivi secondari dello studio vi erano la caratterizzazione del rischio in base al tipo e al dosaggio impiegato di ICS, la patologia respiratoria e la verifica dell'associazione tra l'impiego di ICS e l'incremento del rischio di TBC.

Qual è stato il disegno dello studio e i risultati principali?
I ricercatori hanno analizzato i dati di laboratorio e i dati amministrativi sanitari conservati in alcuni database dell'Ontario, relativi al periodo 2001-2013, identificando quelli relativi a 417.494 adulti di età uguale o superiore a 66 anni, trattati per malattia ostruttiva polmonare (asma, BPCO, overlapping).

Su questi dati disponibili, i ricercatori hanno calcolato gli odd ratio, mettendo a confronto l'impiego (o meno) degli ICS tra i casi di malattia polmonare sostenuta da NTM e i casi di TBC e i controlli, servendosi di modelli matematici di regressione logistica.

La coorte presa in esame includeva 2.966 casi di malattia polmonare sostenuta da NTM e 327 casi di TBC.

Dai risultati è emerso che, nei partecipanti allo studio che utilizzavano gli ICS, la probabilità di sviluppare malattia polmonare da NTM era pressochè doppia rispetto ai non utilizzatori di questi farmaci (aOR = 1,86; IC95%= 1,6-2,15).

Non solo: il rischio, nei primi, tendeva a crescere all'aumentare del tempo di utilizzo di questi farmaci.

Nello specifico, l'impiego di fluticasone è risultato associato in modo significativo con la malattia polmonare sostenuta da NTM (aOR = 2,09; IC95%= 1,8-2,43) mentre ciò non è stato verificato con budesonide (aOR = 1,19; IC95%= 0,97-1,45).

Inoltre, lo studio ha documentato l'esistenza di una robusta relazione dose-risposta tra l'incidenza di malattia polmonare sostenuta da NTM e l'esposizione cumulativa agli ICS superiore ad un anno.

Al contrario, i ricercatori non sono stati in grado di rilevare un'associazione significativa tra l'impiego corrente di ICS e la TBC (aOR = 1,43; OC95% CI, 0,95-2,16).

Quali sono le implicazioni di questo studio?
“I dati provenienti dal nostro studio ci inducono a credere che il rischio di malattia polmonare sostenuta da NTM non debba essere trascurato quando si prescrivono ICS – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – dal momento che queste affezioni sono il risultato di un'infezione cronica estremamente difficile da trattare”.

“Ciò – aggiungono – è particolarmente rilevante, a nostro parere, per i pazienti con BPCO che potrebbero avere altri fattori di rischio di malattia polmonare sostenuta da NTM (es: bronchiettasie, enfisema o positività colturale escreato per gli NTM) e/o in coloro nei quali i benefici potenziali del trattamento con ICS sono ancora poco chiari (es: pazienti con esacerbazioni non frequenti).

Nicola Casella

Bibliografia
Brode SK et al. The risk of mycobacterial infections associated with inhaled corticosteroid use. Eur Respir J 2017; 50: 1700037 [https://doi.org/10.1183/
13993003.00037-2017].
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