Terapia anti-fumo, E-cig batte terapia di sostituzione nicotinica

I fumatori di sigaretta che cercano di smettere ricorrendo all'ausilio della sigaretta elettronica sembrano avere una probabilità pressochè raddoppiata di abbandonare il vizio in questo modo rispetto a quanto osservato con la terapia di sostituzione nicotinica. Lo dimostrano i risultati di un trial clinico randomizzato, pubblicato su NEJM e realizzato nel Regno Unito, anche se alcuni commentatori allo studio hanno espresso perplessità e manifestato inviti alla cautela nell'interpretazione di questi risultati in due editoriali di accompagnamento alla pubblicazione di questo lavoro.

I fumatori di sigaretta che cercano di smettere ricorrendo all’ausilio della sigaretta elettronica (e-cig) sembrano avere una probabilità pressochè raddoppiata di abbandonare il vizio in questo modo rispetto a quanto osservato con la terapia di sostituzione nicotinica (NRT).

Lo dimostrano i risultati di un trial clinico randomizzato, pubblicato su NEJM (1) e realizzato nel Regno Unito, anche se alcuni commentatori allo studio hanno espresso perplessità e manifestato inviti alla cautela nell’interpretazione di questi risultati in due editoriali di accompagnamento alla pubblicazione di questo lavoro (2,3).

Lo studio
I ricercatori hanno reclutato nel trial 866 fumatori afferenti a 3 centri per la disassuefazione dal fumo negli anni compresi tra il 2015 e il 2018 sottoponendoli a due diverse strategie di incentivazione a smettere di fumare (e-cig vs. NRT). Era consentita la partecipazione allo studio di fumatrici adulte solo se non erano in gravidanza o non allattavano. Inoltre era consentita la partecipazione allo studio a tutti i fumatori adulti che non avevano particolari preferenze all’impiego (o al non impiego) della NRT o delle e-cig, e che al momento del reclutamento non stavano già assumendo alcun prodotto anti-fumo tra le categorie di prodotti sopra indicate.

Ai soggetti randomizzati al braccio d’impiego della e-cig veniva fornita una e-cig di seconda generazione ricaricabile, dotata di bottiglietta contenente nicotina liquida, della capacità di 30 ml. Inoltre, i soggetti randomizzati a questo braccio di intervento del trial erano incoraggiati ad acquistare online ulteriori set di nicotina liquida presso rivenditori specializzati locali, e di sperimentare diverse intensità di nicotina e di aromi da svapo se la nicotina liquida fornita non soddisfaceva i loro gusti.

I partecipanti al braccio d’impiego della NRT erano informati sulle tipologie di prodotti disponibili (gomma, cerotto, spray nasale, inalatore, spray orale, microcapsule) affinchè facessero la loro scelta, sulla base delle loro preferenze.

In particolare, i ricercatori incoraggiavano l’impiego di prodotti in combinazione  - solitamente un cerotto ed un agente orale ad insorgenza d’azione rapida – anche se ai fruitori della NRT era consentito il passaggio da un prodotto all’altro durante il trial.

A tutti i soggetti reclutati nello studio e randomizzati all’impiego di e-cig o di NRT era assicurato anche il sostegno di una terapia comportamentale, che si basava sullo svolgimento di colloqui settimanali “uno a uno” per almeno un mese dalla data di cessazione dell’abitudine al fumo.

I partecipanti allo studio sono stati contattati per telefono, inoltre, a 26 settimane e a 52 settimane dall’inizio del trial, e intervistati in merito all’utilizzo dei prodotti per la terapia anti-fumo adoperati e all’astinenza dal fumo. Quelli che riferivano di aver smesso, o quanto meno ridotto del 50% il consumo di sigarette, erano invitati a tornare in ambulatorio per essere sottoposti ad esame dei livelli di CO per confermare il loro status in relazione al fumo.

Nel complesso, l’aderenza al trattamento anti-fumo assegnato dalla randomizzazione è risultato sovrapponibile nei 2 gruppi, anche se, nel corso di un anno, l’impiego di e-cig è risultato più frequente e di più lunga durata rispetto al ricorso alla NRT.

I risultati
Allo scadere di un anno, il 18% dei partecipanti allo studio nel braccio “e-cig” ha soddisfatto l’endpoint primario dell’astinenza sostenuta da fumo, validata da test di CO espirata, rispetto al 9,9% dei partecipanti allo studio che ricorreva alla NRT (RR=1,83; IC95%=1,30–2,58; P <0,001).

Nello specifico, considerando i partecipanti che avevano raggiunto l’astinenza sostenuta da fumo, è emerso che quelli del gruppo e-cig avevano maggiori probabilità di utilizzare questo prodotto ad un anno rispetto a quelli sottoposti a NRT (80% vs.9%).

Passando alle questioni di safety, partecipanti allo studio del gruppo “e-cig” avevano maggiori probabilità di riferire irritazione alla gola o alla bocca rispetto a quelli del gruppo “NRT” (63,5% vs- 51,2%). Invece, quelli del gruppo “NRT” hanno riferito con maggior frequenza la presenza di nausea rispetto a quelli del gruppo “e-cig” (37,9% vs. 31,3%).

Da ultimo, l’incidenza di tosse e la produzione di flegma dall’inizio del trattamento ad un anno si sono ridotti in misura maggiore nel gruppo “e-cig” rispetto a quello “NRT” (RRtosse=0,8: IC95%=0,6-0,9; RR flegma= 0,7; IC95%=0,6 – 0,9). Non sono state documentate, invece, differenze tra gruppi per quanto riguarda il riscontro di sibili o di dispnea.
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I commenti (e l’invito alla cautela)
Nel commentare i risultati, gli autori del trial hanno sottolineato come il loro lavoro abbia documentato un impatto più rilevante dell’impiego di e-cig sulla cessazione dall’abitudine al fumo di quanto riportato in studi precedentemente pubblicati, probabilmente a causa del reclutamento di fumatori molto motivati a smettere di fumare, come pure dell’impiego di e-cig di seconda generazione, che tendono ad avere livelli di nicotina superiori a quelli delle e-cig di prima generazione.

Lo studio, però è stato fortemente criticato in due editoriali di accompagnamento alla pubblicazione del lavoro: nel primo di questi, è stata sottolineata la criticità delle sostanze aromatiche presenti nelle e-cig che, paradossamente, potrebbero essere altrettanto pericolose e indurre dipendenza quanto la nicotina da loro combattuta (2).

In un  secondo editoriale (3), invece, è stato fatto notare che  mentre solo il 9% dei partecipanti allo studio del braccio di trattamento “NRT” che non stava più fumando un anno dopo la randomizzazione stava ancora utilizzando la NRT, l’80% di quelli che avevano abbandonato il fumo di sigaretta grazie all’e-cig stava ancora svapando un anno più tardi.

“Questo pattern differenziale d’impiego di queste tipologie di prodotti anti-fumo – argomentano gli estensori dell’editoriale – solleva dubbi sulle conseguenze per la salute derivanti dall’impiego a lungo termine delle e-cig”, anche tenendo conto del fatto che è stato dimostrato che il vapore delle e-cig contiene sostanze tossiche che hanno il potenziale di impattare negativamente sulle cellule umane”.

E’ stato anche evidenziato dagli estensori di questo editoriale che studi precedenti condotti nell’animale (topo) e nell’uomo hanno suggerito che gli effetti biologici dello svapo impattano sulla funzione polmonare, anche se a livelli inferiori del fumo di sigaretta tradizionale.

Inoltre, non va trascurato l’impatto negativo degli effetti di seconda mano sui bambini derivante dalla continuazione d’impiego delle e-cig, sia in termini di salute che di “esempio” da emulare.

Nel complesso, entrambi gli editoriali concordano nel suggerire prudenza ad avallare, sic et simpliciter, l'ipotesi di passare dal fumo di tabacco all’impiego di e-cig come terapia anti-fumo da preferire, alla luce delle conoscenze attuali ancora incomplete.

Nicola Casella


Bibliografia
1)    Hajek P, et al "A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy" N Engl J Med 2019; DOI:10.1056/NEJMoa1808779
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2)    Drazen JM et al. The Dangerous Flavors of E-Cigarettes. N Eng J Med 2019
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3)    Borrelli B and O'Connor GT "E-Cigarettes to Assist with Smoking Cessation" N Engl J Med 2019.
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