Terapie per la polmonite in base al fenotipo di presentazione

Pneumologia
Identificare la presenza di insufficienza respiratoria acuta (IRA) o di un sepsi grave (SS) al momento del ricovero permette di stratificare i pazienti con polmonite in tre fenotipi e avviare così strategie terapeutiche mirate. Lo suggerisce la conclusione di uno studio multicentrico europeo che ha visto la partecipazione anche del gruppo coordinato dal professor Francesco Blasi, Università degli Studi di Milano.

«Da un punto di vista fisiopatologico la polmonite acquisita in comunità (CAP) può essere complicata dall’evenienza e dall’interazione di due processi», spiegano gli autori. «Da una parte l’infiammazione alveolare può condurre a un disaccoppiamento tra ventilazione e perfusione con sviluppo di insufficienza respiratoria che si associa, anche nei pazienti con polmonite di forma moderata, a esiti clinici peggiori. Dall’altra parte, la decompartimentalizzazione dell’infezione lungo una risposta infiammatoria sistemica incontrollata può comportare lo sviluppo di una sepsi severa». Questi due processi sono legati dall’interazione fra ipossia e infiammazione.

«La storia naturale della polmonite può essere vista come un continuum da una malattia  locale senza insufficienza respiratoria o d’organo, a una forma locale con insufficienza respiratoria isolata fino a una patologia sistemica con sia insufficienza respiratoria sia sepsi», spiega il professor Blasi. «Per testare questa ipotesi, abbiamo deciso di valutare prevalenza, caratteristiche, fattori di rischio e impatto sugli outcome clinici della  CAP in pazienti senza IRA  o SS, in quelli solo con IRA e in quelli con entrambe le  manifestazioni».

Nello studio multicentrico, osservazionale e prospettico, sono stati esaminati 2.145 pazienti consecutivi arruolati in tre centri ospedalieri in Italia (Policlinico di Milano), Spagna (Hospital Clinic, Barcellona) e Regno Unito, (NHS Hospitals, Edinburgo). I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in funzione della presentazione della CAP al momento del ricovero: quelli senza IRA o SS (gruppo A); quelli con IRA (gruppo B e quelli con IRA e SS (gruppo C).

Il gruppo A annoverava 945 soggetti (pari al  45% del totale della popolazione in studio), il gruppo B 771 pazienti ( 36%) e il gruppo C 420 pazienti (20%). I pazienti del gruppo C presentavano una condizione clinica più grave, con maggiori comorbilità, più diffuso  coinvolgimento radiografico (p=0,003), maggiore ipossiemia (p<0,001) e più frequente acidosi respiratoria (p=0,014) rispetto a quelli del gruppo B.

«L’insufficienza respiratoria isolata si correlava con l’età (p<0,001), con  la BPCO (p<0,001) e con la presenza di infiltrati multilobari (p<0,001)», riportano gli autori. «La contemporanea presenza di IRA e SS era associata all’età (p=0,002), istituzionalizzazione in casa di cura (p=0,007), BPCO (p<0,001), coinvolgimento multilobare (p<0,001) e nefropatia (p<0,001)».

L’analisi dei tassi di mortalità ha evidenziato che il 4,2% dei pazienti del gruppo A è deceduto, numeriche che salivano al 9,3% nei soggetti del gruppo B e al 26% in quelli del gruppo C (p<0,001). Dopo aggiustamento, la presenza della sola insufficienza respiratoria si associava a un odds ratio per la mortalità intraospedaliera di 1,85 (p=0,011), laddove la contemporanea presenza di IRA e SS determinava un OR di ben 6,32 (p<0,001).

«In questo studio sono state evidenziate caratteristiche diverse e differente rischio di mortalità tra i pazienti con CAP in base alla presenza di insufficienza respiratoria o sepsi grave al ricovero», commenta Blasi. «I tre gruppi individuati identificano, quindi,  tre differenti fenotipi di CAP, con una diversa prognosi.  L’identificazione precoce e corretta di pazienti a rischio di mortalità è uno step cruciale nel management della CAP.  Classificare i pazienti con CAP in base ai tre fenotipi da noi descritti permetterebbe già al momento del ricovero di avviare il più precocemente possibile trattamenti adeguati in un setting ideoneo».

Danilo Ruggeri

Blasi F et al. Phenotyping community-acquired pneumonia according to the presence of acute respiratory failure and severe sepsis Respiratory Research 2014, 15:27
leggi

SEZIONE DOWNLOAD