L’emottisi in corso di tubercolosi (Tbc)  polmonare è un’evenienza potenzialmente letale, ma qual è il trattamento milgiore? Le opzioni spaziano dai farmaci, alle procedure broncoscopiche, fino alle tecniche di resezione chirurgica, la scelta deve essere fatta sulla base delle carattristiche del paziente. E’ quanto emerge dalla review condotta dai ricercatori del Thoracic Surgery Department, Acıbadem University, Faculty of Medicine, Istanbul.

«Senza un appropriato trattamento, un’emottisi massiva, cioè un’espettorazione fino a 600 ml di sangue al giorno, puà risultare letale in una proporzione di pazienti compresa tra il 50 e il 100%», ricordano gli autori.

La compromissione dell’arteria bronchiale è la causa principale di sanguinamento nella maggioranza dei pazienti con emottisi. Tuttavia l’erosione di un aneurisma di Rasmussen (dilatazione delle branche dell’arteria polmonare dovuta a infiammazione cronica in una cavità tubercolare) può essere causa di emottisi nei pazienti con Tbc. Dato che le arterie bronchiali hanno pressioni superiori a quelle polmonari, il sanguinamento può essere imponente e difficile da controllare. «Determinare la causa e il sito dell’emorragia attraverso esami radiologici o broncoscopici è il primo passo per decidere la strategia di intervento», affermano i ricercatori turchi. Determinato il sito del sanguinamento, va applicato un lavaggio salino isotonico ghiacciato e somministrata adrenalina o composti di trombina-fibrinogeno per interrompere l’emorragia. Anche il ricorso a elettrocauterio o al tamponamento mediante pallone (con inserimento di un catetere di Fagarty e insufflazione per creare una pressione positiva sul sito di sanguinamento) possono essere efficaci. Ma si tratta di misure di emergenza che devono essere seguite da trattamenti definitivi.

«L’embolizzazione dell’arteria bronchiale è una metodica  che a seconda degli studi ha ottenuto risultati positivi compresi tra il 75 e il 94%», riportano gli autori. Il problema è che i tassi di recidiva possono essere elevati (fino al 40%) in funzione della presenza di fattori di rischio emorragici o alterazioni anatomiche come degli shunt o ancora per fenomeni di ricanalizzazione o per la presenza di infezioni fungine. «Nei pazienti considerati troppo a rischio per essere sottoposti a intervento chirurgico l’embolizzazione è una procedura da considerare, anche perché può comunque essere ripetuta in caso di nuova emottisi», sostengono i chirurghi toracici autori della review.

La resezione chirurgica, specie se in situazioni di emergenza, è, secondo gli autori,  una procedura  rischiosa  e quindi da riservare solo ai pazienti con adeguata funzionalità polmonare, a quelli in cui sia stato possibile individuare esattamente il sito di sanguinamento e nei casi di sanguinamento persistente nonostante l’adozione di adeguate misure. «La resezione del parenchima polmonare può condurre a insufficienza respiratoria», ricordano gli autori, «Per questo la quantità di tessuto asportato deve essere la minore possibile nel rimuovere la fonte di sanguinamento. Nella maggioranza dei casi la procedura standard è la lobectomia, ma in alcuni casi è inevitabile un pneumectomia a causa del coinvolgimento dell’intero polmone o quando il sanguinamento è lateralizzato ma non localizzato. Va da sè che i tassi di complicazioni riportate sono più elevate con la pneumectomia rispetto alla lobectomia (72% vs 52%), anche se il tasso di mortalità complessivo è di circa il 7%».

Insomma il trattamento dell’emottisi è una problematica particolarmente complessa. «L’embolizzazione dell’arteria bronchiale può rappresentare un buon metodo per controllare l’emorragia e guadagnare tempo per un intervento chirurgico in elezione», concludono gli autori. «Tuttavia nei pazienti con Tbc i tassi di successo di questo metodo sembrano ridursi probabilmente per la presenza di sanguinamento che origina anche da branche dell’arteria polmonare. In caso di emottisi massiva, può essere inevitabile dovere ricorrere a chirurgia d’emergenza, anche se ciò comporta rischi più elevati della chirurgia in elezione. La resezione chirurgica resta comunque il trattamento definitivo, con tassi accettabili di morbilità e mortalità».

Halezeroğlu S, Okur E. Thoracic surgery for haemoptysis in the context of tuberculosis: what is the best management approach? J Thorac Dis. 2014 Mar;6(3):182-185
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