Trattamento intermittente con montelukast nei bambini con wheezing, lo studio WAIT

Pneumologia
La maggior parte dei bambini con respiro sibilante non ottiene benefici significativi con il trattamento intermittente a base di montelukast. Questo tipo di trattamento determina invece effetti benefici nei bambini con un polimorfismo del gene ALOX5. Lo suggerisce un nuovo studio pubblicato su The Lancet, Respiratory Medicine.

"Gli episodi di respiro sibilante nei bambini in età prescolare rappresentano un grosso problema. La maggior parte degli episodi sono attivati ​​da raffreddori, e attualmente non abbiamo trattamenti efficaci per prevenirli", ha dichiarato il dottor Jonathan Grigg della Queen Mary University di Londra, Regno Unito, autore dello studio.

Poiché il wheezing nei bambini è caratterizzato da lunghi periodi asintomatici intervallati da brevi episodi intensi, sono state valutate nel corso del tempo diverse strategie di trattamento intermittente.

È stato osservato che i corticosteroidi, per via inalatoria ad alto dosaggio, riducono il rischio di gravi episodi di respiro sibilante nel 30% dei bambini, tuttavia, questa strategia è stata associata a una soppressione della crescita corporea clinicamente rilevante. Montelukast, un antagonista del recettore dei leucotrieni cisteinici, non sopprime la crescita corporea. La sua efficacia nel trattamento intermittente nei bambini con wheezing è quindi di interesse clinico.

A oggi, gli studi sul trattamento intermittente con montelukast hanno riportato risultati contrastanti e alcuni studi effettuati su adulti asmatici hanno rivelato che la risposta a montelukast è determinata dal polimorfismo del promotore del gene ALO5X (arachidonato 5-lipossigenasi); questo polimorfismo consiste nella variazione del numero di ripetizioni di una sequenza di sei nucleotidi e sembra che in alcune variazioni la trascrizione del gene ALOX5 è ridotta con conseguente diminuzione della produzione dei leucotrieni.

“Nel trial Wait (Wheeze And Intermittent Treatment) abbiamo valutato l’efficacia dell’intermittenza nel trattamento con montelukast nei bambini con un maggior rischio di gravi episodi di wheezing” hanno detto i ricercatori.

Il trial WAIT, uno studio randomizzato, placebo-controllato, è stato condotto per circa 3 anni presso 62 centri medici in Inghilterra e Scozia. I bambini dai 10 mesi ai 5 anni con due o più episodi di respiro sibilante sono stati assegnati a ricevere un trattamento a intermittenza con montelukast (n = 669) o placebo (n = 677), effettuato dai genitori ad ogni episodio di wheezing nell'arco di 12 mesi.

I genitori hanno compilato un questionario e compilato un diario relativo prevalentemente al trattamento, ai sintomi, ai farmaci, agli eventi avversi, alle visite mediche e ai fattori di rischio ai quali erano esposti i bambini. Inoltre i genitori sono stati invitati a iniziare a dare il farmaco all'inizio di ogni episodio di raffreddore o episodio di wheezing, oltre alla terapia continua, tra cui i corticosteroidi per via inalatoria.

I ricercatori hanno raccolto e analizzato la saliva da ogni bambino, e hanno effettuato una genotipizzazione del polimorfismo nella regione del promotore di 5-lipossigenasi (ALOX5), assegnando ai bambini la 5/5 o il 5/x (con x diverso da 5) o x/x.

"Abbiamo scoperto che questa strategia era inefficace nel complesso, ma che alcuni bambini sono stati risultati sensibili al montelukast fornito dai genitori" ha il dottor Grigg; infatti i gruppi montelukast e placebo non hanno mostrato alcuna differenza nel numero di visite mediche non programmate.

Tuttavia, rispetto al gruppo placebo, i bambini con 5/5 che avevano ricevuto il montelukast  avevano richiesto un minor numero di visite mediche non programmate per episodi di wheezing (2,0 vs 2,4; p=0,01), mentre quelli con 5 / x e x / x non avevano richiesto un numero minore di visite mediche rispetto al placebo (2,0 vs 2,0, p=0,79).

L'unico evento avverso grave ha coinvolto una reazione cutanea in un bambino che assumevano placebo.

Allan B. Becker dell'Università di Manitoba a Winnipeg, Canada, in un'intervista ha dichiarato "Montelukast funziona in alcuni di questi bambini. Il motivo per il quale funziona meglio in alcuni rispetto ad altri non lo sappiamo ancora", e ha precisato che si tratta di un prodotto sicuro.

"Poiché queste riacutizzazioni sono associate a cambiamenti nelle vie aeree che potrebbero essere e permanenti e per  tutta la vita, dovremmo provare a fare tutto il possibile per cercare di diminuire tali rischi, soprattutto nei bambini che possono sviluppare asma persistente", ha scritto.

Ronald Ferdman del Children Hospital di Los Angeles, in California, pensa che non sia il caso di raccomandare il montelukast per curare tutti i bambini sulla base di questo singolo studio, né di consigliare la genotipizzazione nei bambini con asma a causa dei costi proibitivi, aggiungendo che "ci potrebbero essere altre influenze genetiche sulla risposta al montelukast, e, dal momento che questo studio è stato fatto in una popolazione relativamente omogenea (circa 3/4 dei bambini erano di razza caucasica), ha bisogno di essere replicato in diverse popolazioni prima che il trattamento possa essere ampiamente approvato”.

Queste affermazioni hanno trovato il consenso del dottor Becker e del dottor Pare della University of British Columbia, in Canada, co-autori di un editoriale sullo studio condotto da Grigg e dai suoi colleghi, che hanno inoltre aggiunto che “i risultati sono incoraggianti, ma devono essere valutati con cautela e confermati”.

Monica Guarini

Nwokoro C. Intermittent montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014 Oct;2(10):796-803. doi: 10.1016/S2213-2600(14)70186-9.

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