Ultime evidenze nella gestione delle riacutizzazioni della Bpco

Pneumologia
La diagnosi precoce della BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (Bpco) e il tempestivo trattamento delle esacerbazioni sono essenziali per garantire risultati ottimali e per ridurre l'onere della Bpco. “Attuare delle misure di prevenzione nei pazienti a rischio è un obiettivo importante nella gestione di questa patologia” è quanto scrivono gli autori di un importante revisione pubblicata di recente su Therapeutic Advances in Chronic Disease.

La Bpco è una delle principali cause di morbilità e mortalità nel mondo e comporta un onere economico e sociale che è consistente e in aumento. La storia naturale della Bpco è accentuata da riacutizzazioni che hanno importanti implicazioni a breve e lungo termine sia sul sistema sanitario sia sul paziente.

Gli autori di questa review hanno fornito una panoramica concisa delle riacutizzazioni della Bpco e il loro impatto, delineando la popolazione a rischio, l’eziologia e la gestione corrente e le strategie preventive.

Impatto delle riacutizzazioni della BPCO

Il Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold) definisce una riacutizzazione di Bpco un evento nel decorso della malattia che è caratterizzato da un cambiamento delle normali condizioni del paziente consistente dispnea, tosse ed espettorazione di entità superiore alla norma.

Le riacutizzazioni della Bpco hanno implicazioni cliniche a breve e lungo termine, rappresentano la maggioranza dei ricoveri ospedalieri e più del 50% del costo totale della patologia è rappresentato dai servizi legati alla riacutizzazioni.

Le riacutizzazioni ricorrenti sono associati con il declino accelerato della funzione polmonare con conseguente peggiore qualità della vita e un aumento del rischio di morte.

Popolazione a rischio

È stato osservato che sono diversi i fattori di rischio associati alle riacutizzazioni della Bpco (età, colonizzazione batterica, gravità delle ostruzioni delle vie aeree, condizioni di comorbidità, maggiore durata della Bpco, ecc.) e che le riacutizzazioni non sono eventi casuali. Inoltre è stato dimostrato che le riacutizzazioni sono stati più frequenti (due o più) e più gravi (associate a ricovero ospedaliero) nei casi di maggiore gravità della malattia definita tale utilizzando misure spirometriche.

Eziologia della BPCO esacerbazione

Si stima che il 70-80% delle riacutizzazioni della Bpco sono scatenate da infezioni respiratorie virali o batteriche; il restante 20-30% è associato con l'esposizione all’inquinamento ambientale o all’avere una eziologia sconosciuta. Le riacutizzazioni di Bpco possono essere imitate da altre condizioni mediche, infatti, a volte, la presenza di insufficienza cardiaca congestizia e di polmonite possono essere difficili da distinguere da una riacutizzazione; inoltre, queste due condizioni, così come altre molteplici patologie associate, possono complicare una. Nella gestione dei pazienti affetti da Bpco, tutto ciò deve essere tenuto presente.

Strategie di gestione della Bpco riacutizzazioni

L’obiettivo della gestione della Bpco è di ridurre al minimo le riacutizzazioni, ma per ottenere risultati ottimali è necessario prima educare i pazienti sui segni e i sintomi delle riacutizzazioni. A seconda della gravità, una riacutizzazione può essere gestita in un ambito ospedaliero o ambulatoriale.

Interventi farmacologici

Diversi sono gli interventi farmacologici nel trattamento di una riacutizzazione di Bpco.

Broncodilatatori per via inalatoria: β2-agonisti a breve durata d'azione (Saba) e antagonisti muscarinici a breve durata d'azione (Sama) rimangono il cardine nel trattamento dei sintomi e di ostruzione delle vie aeree durante le riacutizzazioni ma l'efficacia delle combinazioni dei broncodilatatori a breve durata d'azione rimane controversa nella gestione acuta della Bpco.

L'uso di broncodilatatori a lunga durata d'azione nella Bpco è stato limitato al trattamento della patologia  mantenuta stabile. Tuttavia, il formoterolo, un β2-agonista a lunga durata d'azione (Laba), è stato proposto anche per l'uso delle riacutizzazioni, anche se il suo utilizzo resta incerto.

Antibiotici: Più della metà delle riacutizzazioni della Bpco sono innescati da un'infezione batterica causata da agenti patogeni che normalmente colonizzano le vie respiratorie; l'uso di antibiotici di routine nel trattamento delle riacutizzazioni rimane instabile anche se un gran numero di agenti antimicrobici orali è stato approvato per il trattamento delle esacerbazioni acute della Bpco.

La scelta degli antibiotici è influenzata dalla gravità della riacutizzazione ed è stata recentemente contestata in quanto aumenta la prevalenza dei microrganismi resistenti.

Corticosteroidi: Anche il ruolo dei corticosteroidi sistemici nel trattamento delle riacutizzazioni rimane controverso. La dose ottimale e la durata della terapia con corticosteroidi non sono state ben definite anche se le linee guida Gold raccomandano una dose di 30-40 mg di prednisolone equivalente al giorno, preferibilmente per via orale, per 10-14 giorni.

Il ruolo dei corticosteroidi per via inalatoria (Ics) nel trattamento acuto delle riacutizzazione della Bpco è ancora meno definito.

Ossigeno: L'ossigenoterapia ha un valore benefico nelle riacutizzazioni della Bpco in quanto i pazienti sono spesso in uno stato ipossiemico. L'obiettivo primario è quello di trattare l'ipossiemia senza aumentare la ventilazione / perfusione che può verificarsi nei pazienti con ipossiemia cronica quando ricevono elevate quantità di ossigeno.

Metilxantine: Per via endovenosa (teofillina o aminofillina) sono considerate terapia di seconda linea, da utilizzare solo in casi selezionati quando c'è una risposta insufficiente ai broncodilatatori a breve durata d'azione. In generale non è consigliabile che questi farmaci siano utilizzati nel trattamento precoce delle riacutizzazioni.

Agenti mucolitici: L'uso diffuso di questi agenti non è raccomandato in questo momento, nonostante alcuni pazienti possano presentare un escreato viscoso.

Terapie aggiunte: A seconda delle condizioni cliniche del paziente, dovrebbero essere considerata un’adeguata idratazione con particolare attenzione alla somministrazione di diuretici, anticoagulanti, al trattamento delle comorbilità e agli aspetti nutrizionali. Inoltre, dovrebbe essere limitato o sospeso l’usi di alcuni farmaci (narcotici, benzodiazepine e di altri sedativi ipnotici) e del fumo.

Interventi non farmacologici

Fisioterapia toracica: Sebbene l'uso di questa modalità è molto utile nei pazienti con bronchiectasie e fibrosi cistica, il suo utilizzo nelle riacutizzazioni della Bpco rimane di beneficio discutibile e attualmente non è raccomandato da linee guida Gold.

Supporto ventilatorio: L'obiettivo terapeutico primario del supporto ventilatorio nei pazienti con riacutizzazioni con insufficienza respiratoria acuta è quello di ridurre la mortalità e la morbilità e per alleviare i sintomi, nonostante la terapia medica ottimale.

Dimissione ospedaliera e follow-up

Esistono dati clinici sufficienti per stabilire la durata ottimale della ospedalizzazione nei singoli pazienti con riacutizzazione di Bpco. Il follow-up dopo la dimissione dovrebbe includere la consulenza per la cessazione del fumo, il monitoraggio della tecnica inalatoria e l'efficacia dei farmaci e delle variazioni dei parametri spirometrici.

Strategie di prevenzione delle riacutizzazioni della Bpco

L'impatto significativo delle esacerbazione della Bpco sia sugli outcome clinici sia sugli oneri finanziari rende imperativo per i medici cercare di evitare che queste riacutizzazioni si verifichino. Le attuali linee guida prevedono che la prevenzione delle riacutizzazioni sia un obiettivo importante nella gestione della Bpco.

Strategie non farmacologiche

Smettere di fumare: È l'intervento con la più grande capacità di influenzare la storia naturale della Bpco.

Vaccini: Diversi studi hanno valutato l'uso della vaccinazione pneumococcica e influenzale, che ora sono raccomandate per tutti i pazienti con Bpco di rilevante gravità.

Anche gli agenti immunostimolanti sembrano ridurre la frequenza delle esacerbazioni della Bpco.

Riabilitazione polmonare: L'evidenza per l'efficacia della riabilitazione polmonare è molto forte, ma il suo impatto sul tasso di esacerbazioni è meno studiato rispetto ad altri esiti più diretti, come la performance fisica e lo stato di salute.

Strategie farmacologiche

Broncodilatatori a lunga durata d'azione: Per quanto riguarda gli antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione (Lama), è stato dimostrato un effetto significativo sulla riduzione delle riacutizzazioni di Bpco. Il ruolo di altri agenti anticolinergici ad azione prolungata (alcuni dei quali sono ancora in fase di sviluppo clinico), come il bromuro di aclidinio, glicopirronio e umeclidinium nella prevenzione delle riacutizzazioni della Bpco non è stato ancora ben definito.

È stato dimostrato che anche i Laba (β2-agonisti a lunga durata d'azione) riducono le riacutizzazioni della Bpco. Rispetto ai Laba presi due volte al giorno, i nuovi Laba ad ultra-lunga durata di azione (ultra LABA) potrebbero fornire miglioramenti in termini di efficacia e di sicurezza, così come anche la combinazione di Laba e Lama.

Corticosteroidi per via inalatoria: ICS hanno sempre portato a una riduzione del 25% nella frequenza di esacerbazioni e, a questo scopo, sono raccomandati nelle linee guida GOLD

Combinazione ICS / LABA:I risultati dei diversi studi hanno riportato una riduzione significativa delle esacerbazioni della Bpco. Una revisione di quattro studi clinici indica che nei pazienti con Bpco moderata o grave che hanno una storia di una riacutizzazione della Bpco, la terapia di combinazione migliora vari risultati Bpco-correlati, tra cui la funzione polmonare e la qualità di vita correlata, oltre a ridurre l'incidenza delle esacerbazioni.

Inibitori della fosfodiesterasi 4: Questi farmaci hanno molte proprietà farmacologiche interessanti che potrebbero potenzialmente ridurre le esacerbazioni ma, a oggi, ci sono pochi dati pubblicati a sostegno di ciò.

Antiossidanti e agenti mucolitici: La carbocisteina​​, un agente mucolitico con proprietà anti-infiammatorie e antiossidanti, sembra ridurre le riacutizzazioni della Bpco. È stato inoltre dimostrato che la N-acetilcisteina ha un significativo effetto antiossidante e questo fornirebbe un meccanismo interessante per la prevenzione riacutizzazione della Bpco ma, secondo una revisione sistematica, sembra che non abbia alcun effetto sulla prevenzione delle esacerbazioni.

Antibiotici: Un approccio alternativo per prevenire le riacutizzazioni infettive della BPCO è l'uso di antibiotici in maniera profilattica che, oltre ai loro effetti antibatterici diretti, hanno anche potenziali effetti benefici immunomodulanti e antinfiammatori.

Vitamina D: Non ci sono ancora dati sufficienti per stabilire che la supplementazione di vitamina D possa ridurre le riacutizzazioni della Bpco.

Effetto dei Farmaci cardiovascolari sulle riacutizzazioni della Bpco: Occorrono degli approfondimenti per stabilire l’azione benefica dei farmaci cardiovascolari, soprattutto dei β-bloccanti, sulle riacutizzazioni della Bpco.

“Uno dei principali obiettivi della gestione della Bpco è quello di ridurre la morbilità associata alle riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita dei pazienti con questa condizione così invalidante. Anche se molti interventi farmacologici e non farmacologici sono disponibili per prevenire le riacutizzazioni, il grado di riduzione della frequenza di esacerbazioni da tali interventi è ancora limitato, sottolineando la necessità di nuovi interventi da sviluppare e di studi ben progettati” hanno concluso gli autori.

H. Qureshi  et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: Latest Evidence and Clinical Implications. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(5):212-227.

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