Ventilazione notturna a pressione positiva continua (CPAP) sicura nella sindrome da ipoventilazione dell'obeso

La maggior parte dei pazienti con sindrome da ipoventilazione dell'obeso con apnee del sonno può passare in modo sicuro alla ventilazione meccanica notturna a pressione positiva continua (CPAP) dopo tre mesi di ventilazione a pressione positiva intermittente (BIPAP). Lo dimostrano i risultati di uno studio, condotto dai ricercatori del Pontifical Catholic University of Chile di Santiago, presentata al Congresso ERS di Milano.

La maggior parte dei pazienti con sindrome da ipoventilazione dell'obeso con apnee del sonno può passare in modo sicuro alla ventilazione meccanica notturna a pressione positiva continua (CPAP) dopo tre mesi di ventilazione a pressione positiva intermittente (BIPAP). Lo dimostrano i risultati di uno studio, condotto dai ricercatori del Pontifical Catholic University of Chile di Santiago, presentata al Congresso ERS di Milano.

Come spiegano gli esperti, la CPAP è una modalità di ventilazione meccanica in cui il paziente respira spontaneamente con una pressione positiva continua nelle vie aeree. Ciò significa che il flusso inspiratorio non si associa all’aumento della pressione delle vie aeree, come avviene quando l’atto inspiratorio è supportato dal ventilatore. Nella BIPAP, invece, si impostano due differenti livelli di pressione che funzionano come due differenti livelli di CPAP. Nella BIPAP quindi il paziente respira spontaneamente come nella CPAP, ma ha due livelli di pressione positiva continua che si alternano ritmicamente.

“Ad oggi esiste la convinzione che "il gradiente di pressione per l’inalazione e l’espirazione che si verifica nella BIPAP sia più comodo per il paziente, ma in questo studio, i nostri pazienti non hanno confermato questo dato," ha spiegato Maria Paola Arellano-Maric, a capo della ricerca, al Congresso di Milano.
I ricercatori hanno dimostrato che una volta che i pazienti vengono stabilizzati con la BIPAP per almeno 3 mesi, la maggior parte di essi potrebbe tranquillamente passare alla CPAP. I  nostri pazienti "non hanno mostrato insufficienza respiratoria con la CPAP", hanno sottolineato gli esperti.

Il team di esperti ha arruolato 42 pazienti stabili con sindrome da ipoventilazione dell'obeso, sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva per una media di 34 mesi.

Tutte le 19 donne e i 23 uomini analizzati presentavano gravi apnee ostruttive del sonno e il 52,3% soffriva di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) di classe I o II. L'indice di massa corporea medio nella coorte di studio era pari a 45,1 kg/mg² e l'83% dei pazienti era fumatore attuale o ex fumatore.

Tutti i soggetti arruolati avevano trascorso una notte in ospedale ed erano stati sottoposti a ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree (APAP) in modo da poter determinare la quantità corretta di aria pressurizzata.

Se i gas sanguigni, la polisonnografia e la funzione polmonare erano adeguate, i pazienti potevano tornare a casa muniti di una macchina CPAP.

"Sorprendentemente, la pressione per molti era di circa 14 centimetri di acqua", ha riferito Arellano-Maric. "Eravamo preoccupati che non sarebbero stati in grado di dormire con questo valore".

Dopo 3 settimane, ogni paziente è rientrato in ospedale per sottoporsi alla polisonnografia notturna. "Uno dopo l'altro, i pazienti ci hanno riferito che stavano dormendo meglio", ha spiegato l’esperta.

Dopo 6 settimane di CPAP, i livelli diurni di pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso erano pari o inferiori a 45 mm Hg in 30 dei 42 pazienti (71%; 95% intervallo di confidenza [CI], 55% - 84%).

Ma le linee guida non raccomandano la CPAP
“Le linee guida attuali non raccomandano la CPAP per i pazienti con le caratteristiche dei soggetti arruolati in questo studio,  perché il trattamento iniziale con la CPAP spesso fallisce e c'è una mancanza di prove a favore del passaggio dalla BIPAP alla CPAP, spiega Arellano-Maric.

I pazienti in questo studio sono stati avviati alla BIPAP per una serie di ragioni: avevano fallito la terapia iniziale con la CPAP (37,5%), avevano avuto un'insufficienza respiratoria acuta ipercapnica (31,0%), il clinico aveva preferito la BIPAP (21,4%), l’indice di massa corporea era di almeno 50 kg/m² (4,8%) o non tolleravano la CPAP (2,4%). Nel 4,7% dei casi la ragione non era nota.

"Pensiamo che cambiare dopo circa 6 mesi sia fattibile per questi pazienti", ha spiegato l’esperta.

La CPAP è più economica
Ulteriori studi sull’efficacia e la sicurezza della CPAP sono necessari, particolarmente per motivi riguardanti i costi dello strumento.

“Una macchina CPAP costa circa 1000 euro, mentre una macchina BIPAP costa circa 8000 euro”, ha osservato l’esperta.

Con la crescente epidemia di obesità in tutto il mondo, le terapie costo-efficaci sono una considerazione essenziale per la cura del paziente. In Germania, dove è stato condotto questo studio,"non vi è una grande preoccupazione riguardo i costi sanitari", ha spiegato la ricercatrice. "Ma in Sud America o nell'Europa dell' Est, è importante apprendere che questi pazienti possono iniziare con la ventilazione non invasiva e, dopo 3-6 mesi, provare a passare alla CPAP".

Questo risultato potrebbe avere un impatto positivo sulle risorse sanitarie e sulla capacità dei pazienti con sindrome da ipoventilazione dell'obeso con apnee del sonno di acquistare macchine per la ventilazione. "Se il tempo di utilizzo della BIPAP fosse più breve, i pazienti potrebbero noleggiare questo strumento e poi acquistare la CPAP", spiega Arellano-Maric.

I pazienti preferiscono la CPAP
I ricercatori sono stati sorpresi di scoprire che 24 pazienti (57%) hanno espresso una preferenza per la CPAP, nonostante i livelli pressori elevati (media, 13,8 mbar). Durante il follow-up, i pazienti hanno riferito che era più facile mantenere la maschera con il flusso d'aria continuo, senza dover regolare la maschera durante la notte, il che ha migliorato la qualità del sonno. Inoltre, uno studio precedente ha dimostrato che circa il 10% dei pazienti con sindrome da ipoventilazione dell'obeso con apnee del sonno dorme con un partner, e che anch’esso preferisce la CPAP perché viene descritta come uno “strumento più silenzioso”. Nello stesso studio, la compliance era maggiore con la CPAP rispetto alla BIPAP (95% vs 87%).

“Questo studio dimostra che possiamo dare a queste persone un trattamento più economico ma con un’efficacia simile”, ha spiegato Dragoş Bumbăcea, della University of Medicine and Pharmacy di Bucarest. “Questo è importante anche perché questi pazienti devono comprarsi lo strumento a proprie spese. In alcuni casi i pazienti non potevano permettersi la BIPAP e quindi o non utilizzavano alcuno strumento, oppure utilizzavano la CPAP. E abbiamo visto che funziona”.
Come spiegano gli esperti, sono comunque necessari ulteriori dati per confermare i risultati osservati in questa ricerca.

European Respiratory Society (ERS) International Congress 2017: Abstract OA4427. Presented September 12, 2017.