Sono oltre 9 milioni i nuovi casi di tubercolosi (Tb) che si registrano nel mondo ogni anno e di questi circa 3 milioni non sono né diagnosticati, né curati, soprattutto nelle comunità più povere e vulnerabili. Il numero di morti per la malattia infettiva supera il milione e trecentomila ogni anno, vale a dire 3.500 al giorno. I dati snocciolati in occasione della Giornata Mondiale della Tubercolosi tenutasi come ogni anno il 24 marzo devono fare fare riflettere tutti, cittadini e istituzioni.
«La malattia si può combattere e vincere solo se la si affronta in modo sistematico, aggredendola con la tecnologia di cui disponiamo, ma creando nello stesso tempo condizioni politiche, sociali, economiche che favoriscano il superamento di povertà e di emarginazione», afferma Giorgio Besozzi, presidente di Stop TB Italia Onlus, Istituto Villa Marelli, Ospdale Niguarda di Milano. Non si può abbassare la guardia contro una malattia che, seppur antica e già nota agli egizi, risulta ancora una minaccia per la salute pubblica.
Vero è che la situazione epidemiologica italiana è invariata da tempo. Nel nostro paese si registrano circa 4000 casi per anno, con un tasso di sottonotifica che si aggira intorno al 20% - un dato fisiologico simile a quanto si osserva in altri paesi - per cui si stima che i casi reali siano circa 4.500-5.000 all’anno cioè 7,5 ogni 100.000 abitanti.
«Il trend è stabile ma stanno sostanzialmente diminuendo i casi autoctoni mentre sono in aumento quelli delle popolazioni immigrate», dice il dottor Besozzi. «Ormai quasi il 60% dei casi è infatti segnalato nei soggetti provenienti da paesi in cui esiste una pandemia, soprattutto dell’Europa dell’Est».
Stanno in sostanza emergendo delle criticità importanti anche in Italia. «Prima fra tutte il problema delle resistenze ai farmaci, che da aspetto essenzialmente clinico sta diventando una minaccia per la collettività», spiega l’esperto. «Quello che sta cambiando negli ultimi tempi è la presenza di epidemie di ceppi multiresistenti o estremamente resistenti in popolazioni giovani, quindi in soggetti mai trattati prima. Questo vuol dire che questi ceppi sono in circolazione e sono in grado di infettare una popolazione microbiologicamente “vergine” come quella in età pediatrica, dipingendo così un quadro di rischio che oggettivamente prima non conoscevamo».
Il fatto è che le opzioni terapeutiche a disposizione non sono sufficienti al momento a controllare la diffusione di questo quadro microbiologico in evoluzione.
«Mentre da un punto di vista diagnostico sono stati fatti passi in avanti molto significativi con la messa a punto di metodiche molto più raffinate, veloci e sensibili rispetto al solito microscopio. per quanto riguarda la terapia siamo rimasti ancora indietro», sottolinea Besozzi. Stanno tuttavia uscendo due farmaci nuovi, bedaquilina e delamanid, che sembrano molto promettenti nelle fasi di sperimentazione e che entrerebbero nel trattamento dei casi resistenti.
Sono due molecole che potrebbero cambiare la situazione? «Possiamo augurarcelo, ma temo, come già successo in passato, che siano troppo pochi, perché per combattere la tubercolosi soprattutto multiresistente abbiamo bisogno di cocktail di farmaci, e due potrebbero non essere sufficienti», sostiene il clinico milanese. Che aggiunge: «Comunque si tratta di un grande passo in avanti perché oggettivamente per combattere ceppi che sono resistenti a tutti i farmaci conosciuti, non sono ormai più sufficienti neanche quelli che vengono “rubati” alle terapie aspecifiche, vale a dire antibiotici tipo l’imipenem, l’amoxicillina/clavulanato, linezolid e i chinoloni stessi, cioè farmaci nati per altre finalità ma con buona attività in vitro contro i micobatteri. Va ricordato che questi farmaci sono utilizzati off-label con una serie di effetti collaterali non trascurabili e come se non bastasse queste terapie, scarsamente efficaci, sono anche lunghe e costosissime. Bedquilina e delamanid – prosegue Besozzi - rappresentano una svolta, anche in termini “culturali”, perché l’ultimo farmaco nato per la Tb è la rifampicina, nata 50 anni fa, dopodiché non abbiamo avuto altre novità farmacologiche specifiche».
Questi nuovi farmaci dovrebbero entrare immediatamente, secondo lo specialista, nel trattamento dei casi multiresistenti o estremamente resistenti, all’interno di uno schema terapeutico insieme agli altri presidi farmacologici a disposizione.
La situazione italiana tuttavia presenta altre problematiche, che vanno al di là della resistenza batterica.
«Va ricordato che nel nostro paese tutti i farmaci di seconda linea tranne i chinoloni non sono commercializzati», dice Besozzi. «Questo significa che bisogna acquistarli all’estero con tutta una serie di problemi che vanno dallo sdoganamento, alle richieste fatte mesi prima per poter garantire ai pazienti un trattamento fino ai costi elevati».
Bisogna lavorare su diversi fronti, quindi: oltre che la disponibilità di nuovi farmaci, bisogna garantire anche l’accesso alle cure già esistenti. «A onore del vero questa è una situazione che si osserva anche in altri paesi europei ed è probabilmente figlia di una condizione di mercato sostanzialmente “povero” non essendo molti i casi da trattare e quindi poco interessante per la aziende farmaceutiche». Potrebbero però esserci delle soluzioni.
«Per ovviare a questo problema avevo qualche tempo fa, avanzato una proposta al ministero della Salute che suggeriva l’acquisto centralizzato o la produzione centralizzata di questi farmaci da parte dell’Istituto farmaceutico militare di Firenze», spiega l’esperto, Obiettivo era proprio quello di una produzione a basso costo dei farmaci e una loro distribuzione rapida. «Questa proposta era presente in un disegno di legge firmato da Ignazio Marino e duecento senatori, presentato nella Giornata Mondiale della Tubercolosi di due anni fa, a Roma. Ma purtoppo il Ddl è rimasto ancora nel cassetto».
La lotta alla Tb dovrebbe comunque spostarsi a livello più alto coinvolgendo con soluzioni condivise l’intera comunità europea. «I programmi nazionali hanno un valore limitato essendo la patologia globalizzata», rimarca Besozzi. «Noi stiamo ad esempio vivendo una situazione di disagio da ceppi multiresistenti che provengono dai paesi dell’Est Europa, specialmente dell’ex Unione Sovietica dove il problema è veramente grave. Il fatto è che questi ceppi si stanno selezionando perché, non essendo trattabili, restano in comunità e sostituiscono pian piano le forme sensibili. E questo è un problema che dovremo affrontare anche in termini non soltanto di diagnosi e di cura, ma anche di isolamento».
In che modo? «Non è assolutamente pensabile a una segragazione a vita di questi pazienti, con esclusione sociale», chiarisce il presidente di Stop Tb Italia Onlus. «Bisogna cercare nuove soluzioni, ad esempio istituendo strutture ad hoc di tipo sanatoriale e di raccolta di questi pazienti, in modo da consentire loro. oltre allle cure, anche una vita sociale salvaguardata all’interno delle strutture stesse. Bisogna tenere conto che il paziente multiresistente può andare incontro a una prognosi infausta ma nel giro di anni, non di settimane, quindi nella fase in cui la malattia evolve lentamente, ma è contagiosa e trasmissibile, è indispensabile trovare una soluzione di salvaguardia della comunità». Ma anche su questo aspetto c’è ancora molto da lavorare.
Danilo Ruggeri
