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Ipertensione, scendere a 120 mmHg fa bene a cuore e cervello

Ipertensione, scendere a 120 mmHg fa bene a cuore e cervello

12 settembre 2015

E’ uno studio che farà epoca e che potrebbe cambiare il modo con cui viene trattata l’ipertensione arteriosa. Si chiama SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ed è un trial indipendente sponsorizzato dal National Institutes of Health che ha dimostrato come una gestione più intensiva della pressione sanguigna elevata, con target pressori molto al di sotto dei valori comunemente consigliati, sia in grado di ridurre in modo significativo i tassi di malattie cardiovascolari e il rischio di morte in un gruppo di adulti ipertesi con età uguale o superiore a 50 anni.

In questo studio, la terapia anti ipertensiva che si avvaleva anche di tre farmaci in associazione, aveva lo scopo di raggiungere una pressione sistolica target di 120 millimetri di mercurio (mmHg). Il risultato di questa terapia aggressiva sono stati una riduzione di quasi un terzo del tasso di eventi cardiovascolari, come infarto e scompenso cardiaco, così come ictus, e il rischio di morte di quasi un quarto, rispetto alla pressione target sistolica di 140 mm Hg.

Gli autori dichiarano che "I nostri risultati forniscono una prova importante che nei pazienti più anziani o ad alto rischio il trattamento della pressione arteriosa con target pressori più bassi può essere utile e ottenere migliori risultati di salute in generale." 

Questo studio fornisce informazioni potenzialmente salvavita che saranno utili agli operatori sanitari che devono decidere le migliori opzioni di trattamento per alcuni dei loro pazienti, in particolare quelli di età superiore ai 50 anni," ha detto Gary H. Gibbons, MD, direttore del National Heart , Lung, and Blood Institute (NHLBI), lo sponsor principale di SPRINT. "Siamo lieti di aver raggiunto questo importante traguardo nello studio in anticipo rispetto alla data di chiusura prevista per il trial SPRINT e sono ansioso di comunicare rapidamente i risultati per aiutare a informare la cura del paziente e il futuro sviluppo delle linee guida cliniche basate sull'evidenza."

Come noto, l’ipertensione è un fattore di rischio per malattie cardiache, ictus, insufficienza renale, e altri problemi di salute. Si stima che circa 1 persona su 3 negli Stati Uniti abbia valori elevati di pressione arteriosa.

Lo studio SPRINT, iniziato nell'autunno del 2009, ha incluso più di 9.300 partecipanti di 50 anni e più, reclutati da circa 100 centri medici in tutti gli Stati Uniti e Porto Rico. È il più grande studio di questo tipo fino ad oggi condotto per esaminare se mantenere la pressione arteriosa sistolica a un livello più basso di quello attualmente raccomandato possa avere un impatto sull’incidenza di malattie cardiovascolari e renali.

Alla luce dei risultati, l’NIH ha interrotto lo studio precocemente  al fine di diffondere rapidamente i risultati preliminari significativi.
La popolazione in studio era eterogena e comprendeva donne, minoranze razziali / etniche, e persone anziane. I ricercatori sottolineano che lo studio SPRINT non ha incluso pazienti con diabete, ictus pregresso o malattia del rene policistico, come altre ricerche incluse quelle popolazioni.

Quando SPRINT è stato progettato, le linee guida consolidate consigliavano una pressione sistolica inferiore a 140 mmHg per gli adulti sani e 130 mmHg per adulti con malattie renali o diabete. Gli investigatori hanno disegnato il protocollo di SPRINT per determinare i potenziali benefici del conseguimento di una pressione sistolica inferiore a 120 mmHg per gli adulti ipertesi 50 anni in su che sono a rischio di sviluppare malattie cardiache o renali.

Tra il 2010 e il 2013, i ricercatori di SPRINT hanno randomizzato i partecipanti allo studio in due gruppi che differivano in base ai livelli mirati di controllo della pressione arteriosa. Il gruppo standard ha ricevuto farmaci anti ipertensivi per raggiungere un obiettivo pressorio inferiore a 140 mm Hg. Hanno ricevuto una media di due diversi farmaci per la pressione sanguigna. Il secondo gruppo di trattamento intensivo ricevuto farmaci per raggiungere un obiettivo inferiore a 120 mm Hg e ha ricevuto una media di tre farmaci.

"I nostri risultati forniscono una prova importante che nei pazienti più anziani o ad alto rischio il trattamento della pressione arteriosa con un target pressorio più basso può essere utile e ottenere migliori risultati di salute globale", ha detto Lawrence raffinata, MD, capo, applicazioni cliniche e la prevenzione Branch a NHLBI. "Ma i pazienti devono parlare con il loro medico per determinare se questo obiettivo più basso è meglio per la loro cura individuale."

«I risultati di questi studio si applicano alla popolazione generale e non al singolo individuo - afferma il cardiologo americano  William Haley della Mayo Clinic. Questa è una distinzione molo importante, perché se applicassimo questo obiettivo a tutti, indipendentemente dalle loro caratteristiche individuali, allora potremmo provocare danni e che è l'ultima cosa che vogliamo fare. Ora sarà importante determinare quali sono i fattori che ci aiutino a determinare se una data individuo dovrebbe essere trattata per questo obiettivo o se forse dovrebbero essere trattati per un obiettivo diverso. L’individualizzazione nella gestione della pressione sanguigna sta per assumere più energia alla luce di questi risultati emozionanti. »

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Lo studio sta inoltre esaminando la malattia renale, la funzione cognitiva, e la demenza tra i pazienti. Tuttavia, questi risultati sono ancora in fase di analisi e non sono ancora disponibili. Informazioni aggiuntive verranno raccolte nel corso del prossimo anno. I principali risultati dello studio saranno pubblicati nei prossimi mesi.

Oltre alla sponsorizzazione primaria di NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute), SPRINT è co-sponsorizzata dall'Istituto del NIH nazionale di diabete e Digestiva e Malattie renali, l'Istituto Nazionale di Malattie Neurologiche e Stroke, e il National Institute on Aging.

Lo studio SPRINT sta già facendo molto discutere. Per trarre delle conclusioni definitive occorrerà però attendere la sua pubblicazione o perlomeno la presentazione dei dati in qualche grande congresso di cardiologia. Sarà importante conoscere tutti i dati, anche divisi per sottogruppi. Sarà poi utilr avere dei dati a lungo termine.

La questione del target pressorio ideale è dibattuta da anni e l’assioma “the lower is better”, valido ad esempio per il colesterolo,  qui non si applica, o almeno non si riteneva fosse utilizzabilr. Anzi, come bene sanno i cardiologi, si è sempre ritenuto che l’effetto della terapia seguisse una “curva a J” dove a un inziale beneficio ottenuto con la riduzione dei target pressori poi seguiva un peggioramento se il target veniva ulteriormente ridotto.

Recentemente, lo studio ACCORD ha mostrato che ridurre la PAS al di sotto dei 120 mmHg non porta a ulteriori benefici rispetto ad un target di 140 mmHg, con anzi un aumento degli eventi avversi legati alla terapia. Anche i dati dello studio LIFE non avevano evidenziato un benefico nella riduzione marcata dei target pressori.

Questo paradosso, la cui ipotesi è stata avanzata per la prima volta nel 1979 su The Lancet da Stewart  e poi dimostrata negli anni ’80 da Cruickshank, sempre su The Lancet, si riferisce all’osservazione di un aumento della mortalità cardiovascolare quando la pressione viene ridotta a valori estremi. La relazione tra incidenza di eventi morbosi e variazioni di pressione viene così ad assumere un aspetto a “J” (detto anche a “U”). Gli eventi si riducono linearmente al decrescere della pressione per aumentare poi bruscamente quando essa raggiunge i valori più bassi.

Gli autori ritennero che la spiegazione del fenomeno fosse la compromissione della perfusione coronarica. A sostegno di questa ipotesi c’è il fatto che la perfusione coronarica avviene esclusivamente durante la diastole, per cui l’abbassamento della diastolica sarebbe particolarmente dannoso per il flusso coronarico. A dispetto di alcune osservazioni in accordo con questa ipotesi, essa rimane ancora controversa.

Ovviamente una curva a J deve esistere, come suggerito a priori dall’osservazione che se i valori pressori si avvicinano allo zero la sopravvivenza diventa decisamente bassa. Il punto cruciale è se esista un punto di flesso, almeno in alcuni pazienti, per valori pressori che ricadano nel range dei valori comunemente raggiunti durante un trattamento anti-ipertensivo.

Forse, come fa capire il cardiologo William Haley, tutto sta nella giusta individualizzazione della terapia, i cui criteri però sono ancora in parte da scrivere. Lo studio SPRINT dà un forte incentivo clinico alla loro messa a punto.


Danilo Magliano


National Institutes of Health. Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives [press release]. September 11, 2015.
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Disegno dello studio SPRINT e altre informazioni utili sul trial


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